心脏病专家苗阳：冠心病复发心梗后易心衰死亡，预防心梗从ABCD开始
近来，我国北方地区普遍降温，有地方大雪气温一次下降至零下40多摄氏度，北京地区气温在零下十几摄氏度。这种巨幅的气温变化，引起多种疾病高发。儿童感冒发烧增多，老年人多种慢性病发作或复发。心血管疾病往往伴随血压升高、咳嗽、感冒等发作，有的人多次发作后出现心衰，住院治疗一段时间出院后再次发作，又去住院，以至于医院的病房床位异常紧张。
心衰常发生在心血管疾病的终末期阶段，患病率高、死亡率高，心衰越重，死亡风险越高。有专家称，心血管疾病反复发作住院成为老年心脏病患者住院的主要原因。有研究显示，住院心衰患者和稳定期心衰患者1年再住院率分别为44%和32%，且患者在心衰住院期间病死率仍高达4.1%。
苗阳医生 主任医师
2020年12月29日，星期二上午，知名中医心脏病专家，中国中医科学院西苑医院心内科主任医师苗阳医生，在北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心专家门诊，接诊的心血管疾病患者中，面诊的患者多数是中老年人，有的人是高血压发作，希望中医药调理；有的人冠心病复发出现心绞痛，希望吃中药缓解症状；有的心脏病患者发生心衰，在当地多次住院治疗仍然反作，希望通过中医西医综合疗法延缓心衰、缓解不适症状，降低猝死风险。
苗阳医生称，心衰是多种原因导致心脏结构、功能的异常改变，使心室收缩、舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。多数冠心病患者发生心肌梗死后会发生心衰。心肌梗死后大量心肌细胞因凋亡而减少，是导致心力衰竭和临床死亡的病理基础。临床研究发现，心梗后救治过来的患者中约70%以上的人5年内都会发生心力衰竭。因此，冠心病患者一定要早期治疗，避免发生心肌梗死。
不典型冠心病易误诊，延误治疗发生心肌梗死或心衰
据苗阳医生介绍，心肌梗死表现非常复杂多样，有的人有典型的心前区压榨样疼痛表现，有的人发病前没有任何症状，也有的人发病早期可能仅仅是胸闷、晕厥、咳嗽、气促、腹痛、腹泻、呕吐、腰痛、牙痛等，人们通常不会想到是心梗。如果医生不做心电图，也不能及时发现心梗。除非等到心梗的典型症状发生，或者发生了心源性休克，才能仅凭症状诊断，但可能病情很严重，甚至发生了心衰，也就丧失了救治的机会。
据报道，一位患者xxx，女，52岁。因咳嗽2天入某医院，既往有高血压、糖尿病病史，影像检查提示肺部感染，血常规提示白细胞总数偏高，医生诊断为肺炎。因为患者病情不严重带药回家吃。第二天咳嗽加剧，胸闷。来院复查，做胸部CT提示肺部感染。未调整用药，继续服药观察。当天夜晚，患者出现呼吸困难，急诊科医生心电图检查提示广泛前壁心肌梗死。在准备专家会诊时，患者心跳、呼吸停止。虽然医护人员全力抢救，仍然死亡。患者死亡前有2个症状，一是咳嗽，二是胸闷，因没做心电图，但医生当成肺炎治疗了。
另一例患者xxx，男，62岁。因为发热、上腹痛、呕吐、腹泻，来到某医院急诊科，家属说2天前有吃了不干净的食物，当天晚上不舒服，自己买了药吃也没见好，医生认为是急性肠胃炎，给予补液、补充电解质、解除胃肠道痉挛止痛等治疗，5小时不见效果，患者呕吐且腹痛加重，测量血压只有80/50 mmHg，才发现休克。这时患者说胸口发闷，医生才想到做心电图，显示急性广泛前壁心肌梗死！患者当时发生昏迷了，因心衰发生了心源性休克。虽然经过抢救挽回生命，但患者心肌严重受损后衰竭。
据2019年北京阜外医院发表的调查结果，我国≥35岁居民中，心衰患病率1.3%，即大约890万人患心衰。相比2000年全国约450万心衰患者、患病率0.9%，患病率增加了44%。
如何规范治疗心梗后心衰，有了依据“专家共识”
苗阳医生称，近期，中国医师协会心血管内科医师分会、中国心血管健康联盟组织相关专家编写的《2020心肌梗死后心力衰竭防治专家共识》发表，为心梗后心衰的临床诊疗与防控策略更加合理、规范，进一步优化心梗后心衰的全程管理，提供了依据。
共识内容全面，涵盖了心梗后心衰诊疗的各个层面，从疾病定义到发病机制，从流行病学到诊断评估，从治疗到预防再到管理，有助于临床医生以宽阔的视野全面学习和掌握该疾病的整体防治，真正对临床实践起到指导作用。不仅有心衰领域的权威专家，也有冠脉介入领域的杰出医生参与，协同合作，保证了专业性、科学性、全面性以及实用性。
有专家认为，对心梗伴或不伴心衰的患者，早期实施血运重建术，可有效预防或延缓心衰发生、发展。心梗发生后如果能及早开通梗死相关冠脉，尽早实现心肌再灌注，可以挽救濒死心肌，减少心肌细胞丢失，缩小梗死面积，对预防和延缓心衰发生起到至关重要的作用。
心梗后心衰发生的关键机制是心肌细胞丢失。冠状动脉急性闭塞后，心肌细胞暴露在缺血、缺氧的环境中而发生坏死，坏死细胞会释放诸多损伤因子，进一步促进心肌细胞的损毁，最终导致心脏重构和心力衰竭。由此可以看出，心脏重构起到了不可忽视的作用，临床研究也证实了心脏重构的重要性。而阻断或延缓心脏重构，是预防心梗后心衰的重要环节。
12月7日在线发表于《欧洲心脏》上一项研究显示，通过实验发现并证实，心梗后G蛋白偶联受体激酶4（GRK4）的高表达也许是心力衰竭罪魁祸首，抑制GRK4能保护心梗后的心脏功能、减少心肌细胞凋亡。
有专家称，可以考虑在心梗后心衰的患者中早期使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），其能通过改善心脏重构而阻断或延缓心衰的发生、发展。
如何预防冠心病发生心肌梗死？
有专家认为，预防冠心病出现急性心血管事件，可通过二级预防的ABCDE来管理。
A、阿司匹林和抗心绞痛以及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。冠心病患者使用阿司匹林和ACEI类药物可减少心血管事件。只要患者没有禁忌症，这两类药物都需要使用，而且建议长期使用。有资料显示， ACEI有明确的循证医学证据，可抑制心肌重构，减少心脏重塑，从而减少心血管事件的发生和疾病的发展。
B、β—受体阻滞剂和控制血压。目前已证实，β—受体阻滞剂可明确的改善冠心病的预后，减少心血管事件的发生，患者只要没有禁忌症就可以使用。高血压是导致冠心病的常见诱因之一，如果不控制血压，冠心病的急性事件会大幅上升，应重点控制血压。
C、控制血脂和戒烟。血脂控制，主要是控制胆固醇和低密度脂蛋白，胆固醇和低密度脂蛋白的降低和达标，可以有效地减少急性心血管事件。而且最新的指南明确指出，降低胆固醇和低密度脂蛋白，无需考虑胆固醇水平。冠心病患者即使胆固醇正常，也要使用降脂药物，主要是他汀类药物。抽烟是明确的冠心病高危因素，可导致急性心血管病事件会成倍增加，因此，戒烟是冠心病治疗中重要一项。
D．合理饮食和控制糖尿病。合理饮食要求低盐低脂饮食，可改善和减少冠心病的发病。要提倡饮食清淡、多吃蔬菜、少吃肉蛋。糖尿病史的人冠心病的风险高，糖尿病患者如果不能有效地控制血糖，其10年内心血管发病风险会成倍的增长。所以，控制好血糖，可减少冠心病。
E．运动和健康教育。在心脏康复中，运动处方是一个非常重要的组成部分。合理的运动和体育锻炼，可有效改善冠心病患者生活质量，也可降低冠心病发生急性心肌梗死风险。健康教育不仅仅是遵医嘱规范用药，还包括饮食习惯、运动习惯、生活习惯等，患者对疾病了解越多，越能预防心血管事件的发生。
［专家介绍］
苗阳 主任医师，博士生导师，知名心内科专家。北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心专家，原中国中医科学院西苑医院内科主任医师，西苑医院心血管科室主任及学科带头人。
从事中西医临床近40年。在常见病、多发病的中医辨证施治方面有着丰富的临床经验。主持多项国家重大课题研究和国家新药研究，著书多部，带教研究生多人，络病学会负责人，医学世家。
擅长治疗内科疑难病，包括冠心病、心绞痛、支架术后调理、脑血管病痴呆眩晕、早搏房颤、心衰肾衰、胃炎溃疡、咳嗽气短哮喘、月经紊乱、更年期综合征、肥胖、湿疹皮炎、糖尿病、高血压、高血脂、失眠焦虑以及肿瘤术后久病体虚等。
（东方红星，文/李烈，约3160字）