医学历史：支架前世是瑞士医生用自制球囊扩张冠心病患者冠脉狭窄

——王枫岭/文 河南省胸科医院

四十多年来，冠心病的治疗经历了一而再、再而三的革命性发展，已使得全世界的冠心病人深度受益。

1977年，瑞士医生Gruntzig利用自制球囊给一位冠心病患者进行了冠脉狭窄的球囊扩张，获得了良好效果，自此这项冠脉球囊扩张治疗冠心病的技术，开辟了心脏介入的崭新时代；后为了防止球囊扩张后的血管壁再次弹性回缩，科学家们又想到了金属支架支撑，即冠脉裸支架时代；但支架异物的刺激又会使血管内膜过度增生，所以科学家们又想到了在支架钢梁上涂一种抗增生的药来抑制血管内皮的增生，预防再狭窄。这就是目前被广泛应用于临床的“药物涂层支架”。

目前药物支架已明显降低了支架带来的副作用，大量的临床资料证实它已经是一项相当安全和成熟的技术了，血管的再增生狭窄率已经降到了5%以下，但是毕竟有金属物永久遗留在血管内。

早在十几年前，科学家们又想找出一种可以被血管组织降解吸收的支架，既可以支撑血管解决狭窄问题，又不会在血管内遗留异物而带来副作用，而且后期还能够恢复血管的收缩和舒张的原始功能，这就是生物可吸收支架的诞生。

生物可吸收支架（BVS）是由一种可以被组织降解的高分子材料制成的，根据材质的不同，BVS 可以分为三大类。大多数 BVS 是以多聚乳酸作为支架的骨架，少数以镁或酪氨酸聚碳酸酯作为骨架。十几年前全球有很多公司就进入生物可吸收支架的研制，最具代表性的是美国的雅培公司。2006年该公司生产的生物可吸收支架首次启动了人体植入的临床研究，2010年通过欧洲药物管理局批准，2016年通过美国FDA批准， 是目前研究和应用最多的生物可吸收冠状动脉支架。BVS 因其临床应用最多、规模最大，被看作 BVS 的典型代表。

2016 年以前，BVS可谓一派欣欣向荣。随访期内，无论临床结果还是造影结果，BVS 都能与药物支架媲美，大有取而代之之趋势。然而 2016 年后的美国另两项临床科研结果显示，其效果并未达到研究者的预期，其再狭窄率有所增加。于是随之而来的是针对 BVS 的一系列质疑，因此基于这些负面结果，雅培公司于2017年9月8日突然宣布其生产的生物可吸收支架全球范围内撤市。

2014年开始，我国相继对生物支架进行研究，结果均仍然显示了优于传统药物支架的效果。与雅培的研究不同的是：1，严禁在直径小于2.5毫米的血管使用；2，严格执行PSP操作流程，即充分的预扩张、准确的直径选择、高压的后扩张，这是一个不同于常规药物支架植入的技巧和程序，也是中国医生完美手技的体现。而这些要点正是雅培研究没有注意到的致命弱点，其研究中出现的血管再狭窄也正是大多发生在小血管内。我国最具代表性的研究是乐普公司的Neovas生物可吸收支架的临床研究，2014年启动，随机对照研究中，三年随访结果证实了Novas支架的有效性和安全性，而且Neovas支架的降解使血管壁舒张弹性得到了恢复，内膜覆盖率均已在99%以上，效果令人振奋。2019年2月25日，这款支架获中国国家药品监督管理局批准上市。自此，生物可吸收支架，这个经历了风风雨雨的“难产”的宠儿终于哇哇坠地了。

生物可吸收支架全寿命周期分为三个阶段。1、支撑期（<1年）：支架植入，血运重建血管功能恢复，完成血管再通过程。生物可吸收支架的支撑能力与金属支架相当，临床效果无统计学差异。2、降解期（2-3 年）：支架降解吸收，支撑力逐渐下降，会由于支架贴壁不良和支架梁降解脱垂等原因带来极晚期风险，但通过规范的PSP操作和新生内膜厚度的优化匹配，这种风险能够得到有效控制。3、 康复期（>3年）：新增临床事件发生率极低，支架安全性趋于稳定，完成“血管再造”，血管壁的弹性舒缩功能逐渐得到恢复，患者得到了比金属药物支架更大的晚期获益。

总之，生物可吸收支架的研究和上市，经历了风风雨雨的曲折，褒贬不一的认知，但经过一次又一次的改进，目前所获得的数据已经令临床医生兴奋。

历经十几年的研发，开展了多项科学严谨的临床研究，目前经临床随访和OCT或FFR等（一种血管腔内的形态或血液动力的检查）的客观检查数据，一年、两年和三年随访结果均达到了非劣效性终点，临床不良事件和支架血栓发生率均较低，进一步显示了其良好前景。

但是否有更大的益处和尚未发现的副作用，尚需要在未来更长的时间内证实。

支架梁的材料更新和进一步精细化，以及植入技术的进一步优化等，有可能是生物支架获得更好临床数据的关键。预估BVS的临床使用将会给冠心病的介入治疗带来第四次里程碑式的革命。

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