热点文章|何胜虎:缺血性心力衰竭的诊治

文 / 365医学网
2017-08-26 13:40

热点文章|何胜虎:缺血性心力衰竭的诊治

随着医疗水平提高, AMI救治成功率增加,使得存活的重症冠心病患者数量不断增加,多数患者最终将逐步走向心力衰竭,成为缺血性心力衰竭(IHF)。

缺血性心力衰竭的病因主要包括1.STEMI(包括泵衰竭或机械并发症)。2.NSTEMI,3.UA,4.OMI+silence ischemia,5.OMI+Stable AP,6.OMI+UA,7.Stable AP(silence ischemia ),8.Ischemia Cardiomyopathy。

冠心病是心力衰竭最重要的原因,心力衰竭病因中2/3为冠心病。

IHF的病理生理改变:

依据发生速度、严重程度IHF可分为慢性心衰或稳定性心衰(稳定性1月)和急性心衰。慢性心衰和急性心衰可以相互转化,即当慢性心衰恶化时转化为急性心衰,当急性心衰缓解时转化为慢性心衰。

心肌缺血梗死与心衰间的关系的直接因果主要取决于MI+缺血总范围、大缺血+小梗死、大梗死+小缺血、大OMI+小缺血、小OMI+大缺血。MI+缺血总范围主要包括以下几点,当小范围心肌缺血梗死时,主要表现为缺血性胸痛,当较大范围心肌缺血梗死时,主要表现为心衰发作。当心肌缺血梗死大范围时,主要表现为循环衰竭(心源性休克)。大缺血+小梗死、大梗死+小缺血、大OMI+小缺血、小OMI+大缺血等主要表现为心衰或休克(泵衰)。

IHF总体治疗策略:

IHF的发展是先从冠状动脉狭窄或闭塞开始,然后是心肌缺血或梗塞,进而发展为心衰,最后死亡。由于以上过程因果关系明确,又互相影响,治疗不力易致恶性循环。

针对IHF的发展主要有以下治疗策略。一是针对病因治疗是关键,尽早开通相关血管,改善心肌缺血,恢复心肌组织有效灌注。二是既要控制心衰,又要保证冠脉供血,治疗缺血,还要打破“缺血和心衰”间的恶性循环。

IHF治疗原则主要包括,一是预防为主,以防控动脉粥样硬化危险因素为主。

二是药物基础:抗缺血药物作为基础治疗手段。三是准确评估:患者心肌缺血或梗死。四是合理干预:合理应用包括血运重建在内的综合治疗手段—心肌再血管化、CRT/CRTD、心室辅助装置、心脏移植以及干细胞移植等。

IHF药物治疗。以前IHF药物治疗关注点都在生存率方面, 现在认识到改善症状、提高生活质量,减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的。现在的治疗目标主要有改善症状,防止和延缓心室重构,减少住院,改善生存率 。

在HF-REF的药物治疗中,心衰的常用药物主要包括两大类,改善预后的三种药物—“金三角” (Ⅰ类) 和改善症状的药物。改善预后的三种药即“金三角”1、ACEI/ARB(I类,A级)2、β-受体阻滞剂(I类,A/B级)3、醛固酮受体拮抗剂(I类,A/B级)。改善症状的药物,1、利尿剂(I类,C级),2、地高辛(Ⅱa/b类,B级),3、伊伐布雷定(IIa/b类,B/C级),4、其他药物,如血管扩张剂。

新型利尿剂—托伐普坦,作用效果反应挺好,其作用机制是血管加压素V2受体拮抗剂。作用特点是排水不排钠。适应症为常规利尿剂抵抗,低钠血症患者,顽固性水肿,有肾功能损害倾向。

随着医学研究的进步,一些抗心力衰竭新药,如重组人脑利钠肽(rhBNP)、内皮素受体阻滞剂、血管加压素受体拮抗剂、钙增敏剂、肾素抑制剂等。

伊伐布雷定,特异性心脏起搏电流( If )抑制剂,If 电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流, 它决定着舒张期去极化曲性方式抑制If 电流,降低窦房结节律, 由此减慢心率 。

IHF非药物治疗主要包括:

血运重建治疗和心脏再同步化治疗。

血运重建治疗。血运重建治疗具有以下的价值,①纤维组织间存在大量存活心肌。②部分或完全血运重建使顿抑心肌、冬眠心肌、伤残心肌恢复功能。③治疗后促进侧枝循环建立与开放。④心肌细胞电稳定性增加,减少恶性心律失常的发生等。

血运重建的方法一般包括三种,内科介入治疗,外科CABG、CABG联合细胞移植或左室成型、心脏移植,三是干细胞移植和血管再生

血运重建的选择。目前国内外一致观点:①远期生存更主要与血运重建是否完全有关,而不受血运重建方法的影响。②在完全血运重建者,CABG组与PCI组无事件生存率相似。③对多支病变的左心功能减退(LVEF<40%)者,尤其是合并糖尿病/高危型态病变/LAD起始部病变,如果PCI不能达到完全血运重建,应行CABG。④对不原接受CABG者,在充分评估PCI操作相关风险与获益情况下,选择PCI是合理的。⑤介入治疗是否完全血运重建,尚取决于冠脉病变解剖、心功能和临床情况。⑥如果冠脉复杂、存在心、肾功能不全,为了手术的安全性,应做分期介入治疗。⑦通常首先对引起症状、供应大面积心肌的冠状动脉或狭窄程度最严重的病变做介入治疗。⑧根据介入疗效和临床情况决定是否再做介入治疗。

CRT/CRT-D(心脏的在同步化)治疗。在CRT/CRT-D治疗中,首先应严格遵循指南,把握CRT的适应症。二是符合CRT的适应症又是猝死的高危人群,尤其是心肌梗塞后或缺血性心肌病的心功能不全患者。三是缺血性心肌呈节段性收缩,增加了心脏同步的难度,因此CRT/CRT-D治疗应个体化评价。四是理想的左室电极导线植入部位(左室侧后壁)。五是起搏参数优化 (AV间期和VV间期)。六是维持窦性心律及降低心率,尽可能100%双心室起搏。