「尖锋档案」冠心病（三支病变）合并心功能不全患者1例
病例特点1、患者高龄，有糖尿病史；2、急性下壁、后壁心肌梗死诊断明确，冠脉造影提示三支病变，行PTCA术后症状缓解，但患者及其家属拒绝行CABG术。
临床难点1、患者存在冠脉三支病变，如一次完成三支血管干预，植入支架数量较多，血栓负荷重，如何制定PCI方案？2、患者高龄，合并左心功能不全，PCI术前、术后如何应用抗栓药物？
病例类型：ACS合并心衰
病例提供者：王苏 首都医科大学附属北京安贞医院
患者，男性，77岁。主诉：发作性胸痛15天。
现病史
患者入院前15天慢速行走时出现胸痛，性质为闷痛，向后背放散，无头晕、头痛，无咯血、呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹痛等，持续不能缓解。当地医院急诊心电图提示：I、II、avF、V7-V9导联ST段抬高，心肌酶谱升高，诊断为“急性下壁、后壁心肌梗死”。急诊冠状动脉造影示LAD狭窄40%-50%，LCX闭塞，RCA狭窄50%-70%，于LCX行PTCA术，术后血流TIMI 3级。术后患者口服阿司匹林、氯吡格雷及他汀药物治疗，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢水肿等症状。入院前1天患者复查冠脉造影，见LCX血流TIMI 3级，考虑冠脉三支病变，建议行CABG术，患者及家属拒绝。现为行PCI术入我科。
既往史
有2型糖尿病史5年，规律注射门冬胰岛素治疗；有陈旧性肺结核史5年。无高血压史，无吸烟、饮酒史。
体格检查
T：35.9℃，HR：78次/分，RR：18次/分，BP：90/60 mmHg。双肺呼吸音清，双肺底可闻及少量湿罗音。心尖搏动位于左锁骨中线上第五肋间，心尖搏动正常，未触及震颤，心脏不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及心包摩擦音。
辅助检查
心肌酶谱 TnI：0.16 ng/ml，CK-MB：2.0 ng/ml，Myo：37.1 ng/ml。肝肾功能和凝血功能未见异常。
超声心动图：节段性室壁运动异常、左房增大、肺动脉高压（重度）、二尖瓣返流（重度）、三尖瓣返流（重度）、左室舒张功能减低、升主动脉增宽。
心电图：
诊断
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁、正后壁心肌梗死，PTCA术后，心功能II级（Killip分级）；2、2型糖尿病。
评分及其对临床实践的意义
缺血评分：入院后6月内死亡率：8%；Grace评分：119。
出血评分：38；危险等级：中危；出血概率：8.6%。
GRACE评分是评估ACS患者住院期间及出院后长期死亡/心梗再发风险的预测工具。CRUSADE出血评分工具，依据患者基础临床特征进行危险分层，对临床出血事件的预测和防范起指导作用。
术前药物使用情况
1、阿司匹林 100 mg po qd；2、氯吡格雷 75 mg po qd；3、倍他乐克 6.25 mg po bid；4、阿托伐他汀 20 mg po qn；5、培哚普利 2 mg po qd。
其他：磺达肝癸钠注射液 0.5 ml ih qd，肝素 8000 U。
PCI 过程描述
第一次：送6FJR4.0 Guiding至RCA开口，BMW导丝至RCA远段，Sprinter 2.0×20 mm球囊14 atmx5 s扩张RCA近段病变，置入乐普3.5×15 mm支架14 atm×5 s释放，支架内NC Sprinter 3.5×9 mm后扩囊16 atm×5 s扩张。换用6FJL4.0 Guiding至LCA开口，第二根BMW导丝至LCX远段，Sprinter 2.0×20 mm球囊12 atm×5 s扩张LCX中段病变，置入易生2.75×10 mm支架14 atm×5 s释放，支架内NC Sprinter 3.0×9 mm后扩囊18 atm×5 s扩张。
第二次：送6FJL4.0 Guiding至LCA开口，BMW导丝至LCA远段，Sprinter 2.0×15 mm球囊12 atm×5 s扩张LAD近段病变，由远及近置入易生2.5×15 mm及Firebird2 2.5×13 mm支架分别14 atm×5 s释放，支架内NC Sprinter 2.5×9 mm后扩囊14 atm×5 s扩张。
主要 PCI 过程
术后诊治情况
1、阿司匹林 100 mg po qd；2、氯吡格雷 75 mg po qd；3、倍他乐克 6.25 mg po bid；4、阿托伐他汀 20 mg po qn；5、培哚普利 2 mg po qd；6、磺达肝癸钠注射液 0.5 ml ih qd。
制定此诊疗策略的临床思辨过程
患者入院后心彩超提示心脏扩大，听诊双肺啰音，考虑心功能不全、心功能II级（Killip分级）。患者存在CABG指征但拒绝，入院后未立即行PCI术，给予β受体阻滞剂和ACEI治疗后症状好转，再行三支血管PCI术成功。
今后在临床过程中如存在心肌梗死急性期、心功能差、心脏重构的患者，可强化药物治疗后再行PCI术，以获得更为良好的预后。
点评专家
北京305医院 李运田 教授
冠心病诊疗中心主任医师，博士生导师，军队心脏介入培训指导教师。主攻冠心病和心律失常的药物和介入治疗。主持和参与多项国家、军队科研基金课题的研究，发表学术论文100余篇。获军队和地方科技进步二等奖4项，三等奖8项。
点评内容
患者为冠脉三支病变，如一次性完成三支血管干预，植入支架数量较多，血栓负荷重，容易出现术后急性血栓形成等并发症。且患者存在心功能不全，不能耐受较长时间的介入操作。术者采取分次支架植入，策略正确。第一次PCI术干预罪犯血管，第二次干预前降支血管，处理得当。
冠心病合并左心功能不全的原因主要是血管管腔狭窄或阻塞，导致急性心肌缺血坏死或慢性心肌缺血造成心肌组织营养障碍和纤维化、左室重塑及心脏功能损伤。其临床发病率高、预后差、死亡率高，且患者生活质量较低。PCI术对提高心肌梗死和不稳定型心绞痛抢救成功率、改善生活质量有很好的疗效。此外，PCI术还能改善冠心病患者的左心收缩和舒张功能，通过重建缺血部位血运，使左室舒张末内径缩小，心肌重构得到改善。
可见冠心病合并左心功能不全的患者，只要有存活心肌，如果能尽早开通梗死相关血管，防止残存的心肌细胞进一步凋亡及不可逆性坏死，术后患者的心功能及生活质量就能得到改善。
用药小贴士
ACS是导致心力衰竭的常见病因。心衰时，血液处于高凝状态，易诱发血栓事件。ACS合并心力衰竭的患者，其缺血和出血风险均较高，针对此类患者，临床治疗应更加积极，尤其是抗血小板治疗。
PLUTO-CHF研究显示，与单用阿司匹林相比，氯吡格雷联合阿司匹林可显著降低充血性心力衰竭患者的血小板活性。丹麦一项大规模临床注册研究也显示，对于接受非介入治疗合并心力衰竭的心肌梗死患者，应用氯吡格雷抗血小板治疗能使患者全因死亡率下降约14%。而其他抗血小板药物在ACS合并心力衰竭患者中的疗效与安全性还有待进一步研究证实。