肝病全程管理的实施经验及优势

问：什么是肝病全程管理呢？如何做到全程管理呢？

池晓玲教授：我们科室开展的肝病慢病管理工作。以乙肝为例，对于乙肝患者，我们实施的是预测、预防、治疗、康复、养生保健为一体的防治管理一体化模式。在临床工作中，乙肝患者单纯靠药物治疗是远远不够的，因为在治疗过程中可能会存在很多问题，比如在临床中发现很多患者常常会忘记服药，或者会漏服药物。有一些乙肝患者在治疗过程中突然出现病情加重，很可能就是因为停药、漏药导致的。还有一些患者药物用着用着就没药了，可能因为工作忙就没顾上去医院开药，后来干脆所有的药都不吃了，等到出现了黄疸，或者出现明显的消化道症状，或者等到转氨酶很高的时候，才去医院就诊，医生追问病史时，才发现药已经停用一段时间了。

上述这些情况在实际临床工作中真的非常常见，那么我们作为肝病科专科医生应该如何帮助病人，去避免这些情况的发生呢？我们会给患者进行全方位的指导，进行积极有效的健康理念疏导，这是我们科室整个工作的重要组成部分。我们专科是从2004年就开始做有关肝病慢病管理的一系列工作，医院也给我们搭建了各种平台并积极推动这个工作，2012年肝病慢病管理中心正式挂牌，到现在为止，肝病慢病管理平台上面已经有将近20000个病人，并且已建立了一个6000人的乙肝长期随访队列。

在这个过程中，我们发现对于乙肝患者的全程管理是非常重要的。肝病的全程管理是分多个阶段多个层次去进行的，比如对乙肝携带者有一个管理的层级，对炎症活动期正在治疗的患者有一个层级，对肝硬化代偿期有一个层级，对肝硬化失代偿期有一个层级。而对于肝脏肿瘤的患者，有的是做完放化疗的，有的是在吃中药的，那又要分不同的阶段和层级去进行管理；在这种全程管理模式下，我们以四季春、夏、秋、冬为节点，让患者每个季节都回到肝病慢病管理中心，对他们的生活，饮食、起居以及服药的情况进行全面了解，并且督促他们回到门诊做一个全面的复检。

通过这种管理，患者服用抗病毒药物后出现病毒反复、耐药的情况会非常非常少。早在十多年前我们就对实施慢病管理的病人进行过回顾分析，当时作为乙肝抗病毒治疗的一线用药拉米夫定，每年耐药率高达10%-20%，但是在我们管理的这群病人中，耐药率没有突破6%，同时E抗原的阴转率，或者DNA的阴转率，这些都明显高于没有接受慢病管理的患者。最近这些年我们也对使用其他抗病毒药物的乙肝患者进行了观察，发现在我们肝病慢病管理平台上的患者，整体疗效都非常好。

另外，我们会根据不同的节点对患者进行不同层级的随访跟踪。首先，常规的随访工作，门诊患者由门诊医生来做，住院的患者由护士在患者出院后进行后续病情的跟踪随访。其次，阶段性的随访，主管医生根据住院患者的症状以及各项指标，定期随访通知患者返回医院复检。

最后，还有最经典的节气随访，我们给患者出具的调养方案中，会在正文的第一页，告诉患者下一次应该什么时候回来，比方说今年的立夏是在5月5号，那我们会要求患者要在这一天之前回来制定夏季的健康管理方案。刚开始的时候，有部分患者因为种种原因对调养方案执行不理想，我们会建议患者尽可能地按照制定的方案去做，即使做10%也行，因为如果患者做到了10%，就有很大的可能会愿意去向20%迈进，久而久之，很多患者发现自己的状态越来越好，免疫力也上去了，来医院的次数越来越少了，很多患者在尝到甜头以后还会带着家人过来进行中医健康调养。对于这个肝病慢病管理工作，国家“十三五”重大传染病专项给我们设立了一个专项课题，目前正在进行全国多中心研究。

综上所述，肝病全程管理有三大优势：

第一个优势，让患者受益。比如乙肝患者很多时候会出现气色不好、不想吃饭、肝区疼痛或者失眠等问题，我们会随时给予患者进行解答并进行有效的指导，所以在我们平台上的患者生活质量普遍都比较高。

第二个优势，大大节省了门诊医生的时间。肝病患者来看门诊通常都会带着各种各样的问题，比如平时该吃什么呀？生活起居该注意什么呀？应该怎么样运动呀？要解答患者的这些疑惑，会花费门诊医生的大量时间，肝病慢病管理中心承接了这部分工作，帮助医生节省大量的门诊时间。

第三个优势，减轻了患者的经济负担和心理负担。我们的慢病管理平台有一个公众号，通过微信公众号定期给患者发送相关信息，而患者也可以通过公众号咨询很多问题，我们有专人去解答，告诉患者该做什么，不该做什么。

我们在这个工作的过程中，收到患者的问题有6800多条，通过整理这些问题也出版了一本科普著作《其实你可以活得更好》，里面整理了患者提出的各类问题，比如各种肝病的原因、常见肝病的症状表现、药膳食疗、肝病的各种心理问题等，可以为患者提供指导。

刚才主持人问到肝病患者的全程管理，我觉得这是目前业内都很关注的一个议题，也切合你们《肝博士》的工作。《肝博士》是我们肝病专科医生喜爱的一个杂志，同时也是肝病患者喜爱的一个杂志，我们有一个供患者使用的养生阁，平时很多患者喜欢在这里看书、交流，我们在里面放了很多《肝博士》，患者都很喜欢阅读，很多患者会给我们反馈说：这个杂志上面说的很多治疗和调养措施，和我们现在做的都差不多！也是挺好的。

问：乙肝患者在日常生活中应该注意点什么呢？

池晓玲教授：这个问题其实是肝病慢病管理要解决的主要问题之一。我们分了两个方面去解决，一个是针对患者普遍存在的问题制定泛式的方案，比如乙肝患者，在服药期间的生活、饮食、起居、运动上面应该注意什么？这是所有患者都需要去做的。

但在临床中远远不是一个泛式的方案就能解决所有问题的，还需要一个更具个性化的方案，因为不同体质的病人在不同的疾病阶段，所处的生活环境和工作环境都是不同的，那么在生活、饮食、起居的调养方面都应该是不一样的，所以我们在给患者进行指导，也应该是有差异的，正是基于这些因素，我们形成了个性化的中医肝病健康调养方案，强调一人一方案，并且每年、每个季节、每个节、每个气都是不一样的。