当高血压遇上合并症，如何处理？（上）

仅供医学专业人士阅读参考

高血压合并心衰、房颤该如何诊治？

高血压是一种很常见的疾病，同时有相当一部分高血压患者还有合并症，那么对于这部分患者该如何治疗呢？对此，医学界特意邀请了广州医科大学附属第八人民医院的刘友斌医生，制作了本期课程《当高血压遇上合并症，如何处理？》，从机制到临床出发，带你深度了解高血压合并症的诊治！
一、高血压合并房颤1.高血压与房颤的关系当血压水平越高时，房颤发生率越高。高血压导致房颤的机制：血压升高→左心室、左心房压力负荷增加→心肌细胞肥大——心脏间质纤维化→左房增大——心房纤维化→心房颤动。 2.高血压、房颤的治疗要点（1）高血压的治疗要点图：高血压目标值高血压常用的药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等。推荐的联合方案有ACEI+利尿剂、ACEI+CCB、CCB+ARB、ARB+利尿剂、CCB+利尿剂，不推荐ARB+ACEI联合使用。（2）治疗房颤三大目标①恢复窦性心律。②控制心室频率。③防止血栓形成。（3）治疗房颤的用药

图：治疗房颤的用药
（4）房颤抗栓策略，先进行缺血评分

• 评分≥2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）。

• 评分1分，可选择华法林或阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗。

• 评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗。

• 出血评分＞3分，易发生出血，抗凝抗血小板药物使用需谨慎。

抗栓治疗时一定要注意高血压情况。3.痛点解析①哪些高血压患者易发生房颤？高血压合并左心室肥厚（价值最大）或左房增大或心功能不全。后期发生房颤的概率大，且收缩压的预测效果更佳。②高血压合并房颤哪种药物控制血压和房颤最佳？对于还没有发生房颤或者出现左心室肥厚的高血压患者，首选ACEI/ARB。但是如果已经发生房颤的高血压患者，那么使用ACEI/ARB+β受体阻滞剂是最好的，可以预防心房结构重构、控制心室率。如果要对房颤患者进行心室率控制，则推荐β受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB作为一线药物。③高血压合并房颤血压控制目标值？心率目标值？现在缺少预防房颤、血压控制的最佳水平的相关研究，依据常规高血压控制目标控制血压。心率目标值：活动时心室率110次/分左右；静息时心室率70次/分左右。 二、高血压合并心衰1.高血压和心功不全的关系研究表明高血压是心力衰竭的主要危险因素，高血压患者一旦发生心力衰竭则预后不良。左心室肥厚与心力衰竭关系密切，一般而言舒张功能减退早于收缩功能减退。因此对于高血压导致的心衰早期治疗中，应该先改善心衰功能。 2.心功不全的治疗（1）急性心力衰竭强心、利尿、扩血管、镇静、吸氧、氨茶碱。（2）慢性心力衰竭4+X（ACEI/ARNI/ARB+β受体阻滞剂+螺内酯+达格列净+X），其中X即控制危险因素，纠正诱因。（3）左心力衰竭

• 急性：强心、利尿、扩血管、镇静、吸氧、氨茶碱。

• 慢性：4+X。

（4）右心力衰竭治疗原发病，控制感染，适当利尿。左心衰与右心衰同时出现时，以纠正左心衰为主。（5）收缩性心力衰竭：4+X。（6）射血分数保留的心力衰竭

• 积极控制血压。

• 利尿减轻容量负荷。

• 血运重建。

• 控制房颤。

• ARNI，螺内酯（可能有效）。

3.痛点解析①高血压合并心衰血压应该控制多少？多项高血压权威指南一致推荐：心衰/心室重构患者血压降至＜130/80mmHg同时不要低于120mmHg。②高血压合并心衰用药有哪些禁忌？因为CCB会导致负性肌力作用，所以除了限氨氯地平、非洛地平，其它CCB类药物一般不用于收缩性心功能不全。急性心功不全首次不用β受体阻滞剂。③高血压合并心衰治疗方案选择？三步法（如果一步没有治疗好就继续下一步）：

• A（ACEI/ARB）+B（β受体阻滞剂）。应从最小剂量开始，避免出现低血压。

• A+B+D（螺内酯/袢利尿剂）。

• A+B+D+C（限氨氯地平/非洛地平）。
  
  

图：高血压合并症治疗方案推荐表

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