高血压合并LVH现状堪忧？孙宁玲教授谈破局之道！

*仅供医学专业人士阅读参考

左心肥厚是心血管事件的独立危险因素，其重要性却被很多人忽视。

髙血压是引起心肌病理性改变的重要疾病。最新发表的《中国心血管健康与疾病报告2019》推测，我国心血管病患者2.9亿，其中高血压患者达2.45亿。而左心室肥厚（LVH）是一种心室壁增厚、心肌重量增加、心肌重塑的心肌变化现象。左室重构贯穿整个心血管事件链，而LVH作为左室重构的表现，也已成为心血管事件的独立危险因素，可用于评估高血压对于心脏的损害。

随着高盐、高脂饮食等不良生活方式的发展，高血压合并LVH的发生率正在不断上升。

高血压伴LVH的发生率较高

诊断与治疗现状严峻

高血压患者长期处于血压偏高状态，容易引起LVH，进而发展为左室舒张功能不全，导致心衰甚至死亡。目前高血压合并LVH的现状十分严峻。

PAMELA研究曾纳入1397例患者随访10年，采用左心室质量指数（LVMi）法评估正常人群、正常高值血压人群和高血压人群中新发LVH的风险，其结果显示，

血压水平越高，LVH患病率越高，高血压患者LVH患病率高达36.5%。

另一项根据社区4270名高血压患者心电图的诊断方法的横断面研究也显示，

42.7%的高血压患者伴有LVH。

然而在高血压庞大的患者人群中在LVH的临床实际筛查率不到1/3，实际诊断率却仅为10%。

为何会造成这样的局面？

过去临床反复强调高血压的达标与逆转心脏靶器官损害的关系，但对于LVH筛查的重要性的认知还是有限，导致对LVH的重视和干预也远远不够，特别是对于无明显症状的患者。

此外，虽然2019年发布的《高血压合并左心室肥厚诊治专家共识》推荐高血压患者应常规进行心电图和彩超检查，以诊断LVH。

高血压患者心电图筛查LVH流程图

但目前研究调查表明，医院门诊高血压患者LVH的实际诊断率低于既往报道水平，高血压患者进行心电图检查的比例较低，仅27.8%，

其中仅2.5%的心电图报告包含诊断LVH参数。

而一项纳入38家具有有效心脏彩超数据的医院数据的真实世界调研还显示，

进行心脏彩超检查诊断LVH率也较低，为35.28%。

心电图和心脏彩超检查作为LVH筛查诊断的主要手段，具有检验成本和操作难度，在一定程度上阻碍了LVH的筛查率。

高血压合并LVH患者在诊断方面遭遇了难题，其治疗现状也不容乐观。

针对高血压合并LVH患者，2016年发布的《亚洲高血压合并左心室肥厚共识》建议采取综合管理措施进行干预。其中，控制血压尤其关键，建议在诊室常规血压测量下，还应通过24h动态血压监测以准确了解血压控制是否有效。此外，药物治疗也是控制血压的重要手段。

然而一项纳入80项应用不同降压药物的双盲随机对照试验的荟萃分析，在评估不同类型的降压药物对LVH的影响后发现，

五大类降压药物中，逆转LVH作用最大的是血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），其LVMi降幅为 13%。

此外，最近一项针对接受厄贝沙坦的高血压患者的超声心电图数据进行分析的研究发现，

高血压患者即使接受ARB治疗后血压达标，也仍存在较高的LVH患病率，有可能不同的RAB之间在治疗血压及LVH上会有差别。

因此我们还需要寻求新的药物。

如何突破高血压合并LVH困局？

临床应对方案亟待优化

改善高血压合并LVH患者的现状的破局之道，可能需要从三方面入手：

加强医生端和患者端教育，建议相关的学术会议或患教会议加强关于高血压合并LVH话题的宣讲；

开发针对高血压患者LVH的简易预测模型，方便基层临床医生筛查，再进一步优化并统一高血压合并LVH诊疗评估标准，推动高血压合并LVH的识别的便利性，为达成新的共识更新做好准备；

推动新一类多靶点的药物血管紧张素脑啡肽酶抑制剂（ARNI）在高血压合并LVH患者的临床应用和血压的管理，并做好对LVH干预的临床疗效数据观察和积累。

其中，关于LVH预测模型的开发，该模型需要基于基础数据建立，收集如患者性别、高血压时程、脉压差和相关并发症等等情况。

若以上参数可以很好地与患者LVH症状相对应，我们首先在等级医院通过危险因素及测量数据相关性的大数据，借助AI技术的分析建立预测模型，提高临床医生对预测模型的认识。其次，即使在无法及时行超声心动图的地区，也可以通过该模型为患者做初步筛查。最后，针对LVH患病可能性较高的患者，再予以心电图或超声检查，推动临床特别是基层医院的应用。

预测模型的建立对

合理优化高血压合并LVH患者的临床诊疗路径，以及为指南或共识的更新提供数据支持具有重要意义，值得进一步探讨关于其参考数据以及操作流程的具体细节。

此外，由于逆转高血压患者LVH可改善心血管预后，因此寻找有效逆转心脏重构的药物或也是一道关键的突破口。

ARNI或许能为高血压合并LVH患者带来新希望。

ARNI对心衰以及心脏重构的作用已毋庸置疑。鉴于临床试验提供了ARNI对左室射血分数保留心衰的证据，相信若ARNI能为今后高血压合并LVH的干预作出贡献。

结 语

目前，业界内许多专家一致认为，加强高血压患者LVH早期筛查，并进行早期干预势在必行，宜临床大力推动。此举亦能够助力《“健康中国2030”规划纲要》，提出的“慢性病综合防控战略”以及“基本实现高血压患者管理干预全覆盖”的目标。若LVH筛查及诊疗路径能够得到进一步优化，相信也能够助力健康中国2030战略目标！

专家简介

孙宁玲教授

北京大学人民医院原心脏中心副主任，高血压科主任，博士生导师。现：人民医院高血压领域首席专家、中国医疗保健国际促进会高血压分会主任委员，中国健康管理协会高血压专业委员会主任委员、北京医师学会高血压专业委员会主任委员、北京高血压防治协会副会长，欧洲心脏病学会fellow (FESC)，国际高血压学会fellow（FISH）,《欧洲心脏病杂志》高血压专刊中文版主编，《中华高血压杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》及《中国前沿杂志》副主编，中国高血压指南1999、2005、2010、2018年版的撰写专家。

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