高血压 + 低血钾 = 原醛?真相没那么简单

文 / 心血管时间
2020-03-28 16:23

原发性醛固酮增多症(Primary Aldosteronism)简称原醛症,是因肾上腺皮质分泌过多醛固酮,导致潴钠排钾、血容量增多、肾素-血管紧张素系统活性受抑制,临床主要表现为高血压和(或)低血钾,试验室检测以醛固酮升高为特性。

由此,低血钾合并高血压成为了原醛的特征性诊断依据,但是临床上遇到「高血压 + 低血钾 + 高醛固酮」就能诊断原醛吗?我们就从下面的病历说起:

病例简介武某,女,60 岁,2020 年 2 月 13 日初诊。以「间断头晕 20 年,加重伴呕吐 2 天」为主诉入外院。20 年前情绪激动后出现头晕,当时社区测血压 180/110 mmHg,无其他不适,诊断为高血压病。20 年来曾服用复方利血平氨苯蝶啶片、硝苯地平缓释片降压,血压均能控制在 130~150/70~90 mmHg 左右。近 4 年开始服用马来酸左旋氨氯地平片 2.5 mg + 培哚普利 4 mg 日一次,血压平时 120~135/65~80 mmHg。2 天前因情绪激动后头晕发作,伴有恶心、呕吐,自测血压最高达 200/100 mmHg,马来酸左旋氨氯地平片 2.5 mg 日两次,培哚普利 4 mg 日一次,血压仍 170/100 mmHg。入院后查体除血压 170/100 mmHg 外,余均未见异常。入院后检查1. 脑血管病相关检查行头颅 CT 示双基底节区脑梗死,随后的头颅 MR 示左侧颞叶点状缺血,无新发梗塞影像,基本排除此次急性脑血管疾病存在。2. 肾脏、心脏及周围动脉相关检查:肾功三项未见异常。心电图示窦性心律,左室高电压;心脏彩超示左心房扩大(37 X 41 mm2)、室间隔增厚(13 mm),三尖瓣轻度关闭不全。双侧颈动脉彩超示动脉内-中层不均匀增厚;双侧椎动脉彩超未见明显异常。该患高血压导致左室扩大、心肌肥厚、周围动脉硬化,但肾功能暂未受影响。3. 高血压等危因素相关检测示血糖、血脂、尿酸等均正常。4. 生化检测中离子情况:除血钾偏低(3.34 mmol/L)外,余均正常。5. 高血压四项(肾素、醛固酮水平)检测:6. 肾上腺 CT 检查示左侧肾上腺略显增粗。诊断及治疗综上,院方诊断该患为原发性醛固酮增多症——原发性肾上腺皮质增生。给予左旋氨氯地平 2.5 mg bid;螺内酯 20 mg qd;培哚普利 4 mg qd 治疗,血压控制于 130/80 mmHg 左右出院,嘱 2 周后复查血离子和肾功能。目前该患诊断明确,治疗效果良好,似乎并无问题,但真的是这样吗?针对原醛的诊断,你是否存疑?
出院 1 周后,患者血压 120~130/70~80 mmHg,仍有头晕症状,伴恶心、纳差,无呕吐、无胸闷痛、无肢体语言障碍,于我院高血压科就诊。下面是我们对这个病例的分析和治疗方案的调整:

挖掘病史——原醛诊断存疑

1. 患者 40 岁发病,20 余年来应用过多种药物,都能较好的控制血压;而原醛在非醛固酮受体抑制剂应用状态,常常血压难以得到良好控制。2. 患者此次血压升高有明显的诱发因素——情绪激动,反过来说,这个患者情绪得到控制后,她的血压往往能回归原来用药基础上的平稳状态;而原醛的血压增高状态,常不能通过改变不良生活方式等诱因而控制。3. 此次发病,患者头晕、恶心、呕吐,2 天来进食差,入院时的低钾状态,应该考虑有摄入不足的因素。4. 醛固酮和肾素检测结果分析:这个表格节选自《2016 中国原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识》,我们可以看到服用的药物、血钾的高低,都会对肾素和醛固酮水平产生影响,从而影响 ARR 比值,干扰我们对原醛的诊断判断。所以指南推荐醛固酮、肾素检测前应该进行严格的药物洗脱,并对血钾水平进行纠正,这样检测的结果才更有诊断意义。

可能存在的争议

这个患者初诊时存在低血钾、服用 CCB 和 ACEI,从上表可知,这些因素都会导致肾素的升高、醛固酮的减低,那么这个患者 ARR 比值大于 40,应该考虑为客观因素影响还是原醛的诊断依据?这里我们需要重新提醒大家一个概念「醛固酮逃逸现象」。心血管疾病治疗中长期应用 ACEI 后,血液和组织中的醛固酮经历一段短暂降低后,继而恢复甚至超过原来水平,这种现象称之为「醛固酮逃逸现象」。该病例醛固酮和 ARR 比值的升高,就是因为长期服用培哚普利导致醛固酮逃逸的结果。再有,随着年龄的增长,肾素分泌逐渐减少,所致该患者卧位时肾素不高,而立位时肾素水平回升到正常,这是符合非原醛高血压患者的肾素分泌规律的;原醛的患者,因为被高醛固酮水平抑制,肾素往往不会在立位时有明显的升高。再有,即使是发现 ARR 增高,也应该进一步进行确诊试验,才能定性。综上,该病例的醛固酮和 ARR 增高不能作为原醛的诊断依据。

治疗方案调整

患者此次发病情绪激动是诱因,血钾减低是摄入不足因素,醛固酮增高因为存在「醛固酮逃逸」,肾上腺无功能增粗。因此,该病例原醛诊断依据不足,仍考虑高血压病 3 级诊断。
治疗方案2019 年颈椎 MR 示颈椎生理曲度变直,C3-4、C4-5、C5-6、C6-7 椎间盘突出。询问症状,头晕发作转动脖子时常有加重,因此考虑颈椎病是患者血压正常后,仍持续存在头晕、恶心的病源。予对症治疗。为减少螺内酯 + ACEI 联用副作用,停用螺内酯。患者心脏彩超提示心房增大、室间隔增厚,不除外与醛固酮逃逸有关,予左旋氨氯地平 2.5 mg bid 不变,改培哚普利为厄贝沙坦 150 mg qd 治疗。3 天后头晕明显好转。恶心消失。2 周后依血压监测情况调整降压方案为左旋氨氯地平 2.5 mg qd,厄贝沙坦 150 mg qd,血压稳定在 130/80 mmHg 左右。复查血钾、肾功能无异常。小 结原醛的诊断:建议进行药物洗脱、并需进行确诊实验定性,同时应关注肾素水平在卧立位中的表现,因为原醛患者本身 RAS 系统受抑制程度比较大,立位激发不够明显。
低血钾、高血压是原醛诊断的重要依据和提示,但是应该追溯病史,除外其他诱发因素。ACEI 长期应用,可导致「醛固酮逃逸」,血浆醛固酮增多,造成靶器官的损伤,建议关注长期服用 ACEI 类药物的高血压患者醛固酮水平是否有明显异常,如确定存在「醛固酮逃逸」,建议更换为 ARB。

参考文献:

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责任编辑:贺鲁杰