专题笔谈│高血压诊断标准的变化与启示

中国实用内科杂志

实至名归 用者为尚

孙英贤，主任医师、教授、博士生导师。中国医科大学附属第一医院心内科主任，中国医科大学心血管疾病研究所所长，国际欧亚科学院院士。兼任中国医师协会高血压专业委员会主任委员、中华医学会心血管病分会常委、中华医学会心电生理和起搏分会常委、中国医师学会心血管病分会常委、辽宁省医学会心血管病专业委员会候任主委、辽宁省医学会内科分会主任委员、《中华高血压杂志》副主编、《中国实用内科杂志》副主编。

随着社会转型和经济发展，高血压及其并发症心脑血管疾病患病率不断增加，已成为我国及全球慢性病防治的首要问题。我国最近发布的“China Hypertension Survey”研究共纳入31个省18岁以上451 755人[1]。结果发现，我国18岁以上成人高血压患病率为23.2%，患病人数达2.45亿；正常高值血压患病率为41.3%，患病人数为4.35亿；高血压的知晓率、治疗率及控制率分别为46.9%、40.7%和15.3%。逐年增高的高血压患病率及较低的高血压控制率，反映出我国高血压防控形势的严峻性。

高血压诊断标准是高血压诊断及治疗中的最重要指标。到目前为止，高血压诊断标准经历了由模糊到清晰，由粗略到精细的变化过程。早在一百年前，人们就开始了对血压的认识，1959年“Build and Blood Pressure Study”以及之后的“Framingham Heart Study”在高血压研究早期揭示了血压与临床并发症及死亡的密切关系[2-3]。血压升高的危害也开始被意识到，但当时高血压却一直没有确切的诊断标准。

在1967年和1970年，先后发表了两项小样本的降低舒张压的随机对照研究结果。研究第一部分纳入143例舒张压115~129 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的男性患者，结果提示降低舒张压能显著减少心脑血管事件[4]。第二部分研究纳入380例舒张压90~114 mmHg的男性患者，结果再次提示控制舒张压能显著减少心脑血管事件和死亡风险[5]。基于早期高血压的研究结果，美国第一版高血压诊治指南（JNC1）于1977年问世，这是最早的国际高血压指南，在指南中，将血压高于160/95 mmHg的标准用来评估高血压（high blood pressure）并推荐对该部分人群严格监测和管理[6]。

而随后1980年JNC2高血压指南则考虑平均舒张压高于90 mmHg则为血压升高[7]。在JNC3中，依然延用舒张压大于90 mmHg作为诊断高血压的标准，并提出单纯收缩期高血压的概念[8]。当舒张压＜90 mmHg时，收缩压在140~159 mmHg诊断为临界收缩期高血压，而只当有收缩压≥160 mmHg时，才可诊断为单纯收缩期高血压。早期JNC系列指南对高血压的诊断标准和治疗相对模糊。直到1997年的JNC6指南公布，首次明确提出血压高于140/90 mmHg则定义为高血压并依据血压水平进行分级，具体见表1，这一标准一直被广泛应用[9]。

1999年WHO/ISH（世界卫生组织/国际高血压联盟）的高血压防治指南同样将血压高于140/90 mmHg定义为高血压[10]。2003年欧洲首版高血压防治指南也将140/90 mmHg作为高血压诊断标准[11]。随着对血压升高危害的进一步认识，2003年JNC7中首次将收缩压120~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg定义为高血压前期[12]。

在2017年11月13日美国心脏病年会上，美国心脏病学学会（ACC）、美国心脏病协会（AHA）等多家组织联合发布了美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南（美国高血压新指南），新指南首次将高血压定义由原来的血压≥140/90 mmHg改为血压≥130/80 mmHg。这次改变在国际、国内引起了广泛关注和争议[13]。

美国高血压新指南的诊断标准修订主要依据两类研究。（1）观察性研究：一项纳入61项前瞻性研究的荟萃分析，结果表明血压≥115/75 mmHg的人群心脑血管疾病风险随着血压的升高而增加。该研究提示，收缩压每增加20 mmHg，或舒张压每增加10 mmHg，其脑卒中、缺血性心脏病、血管性疾病相关死亡风险增加1倍[14]。观察性研究中还引用了我们团队的研究，该项关于高血压前期的荟萃分析发现，与血压小于120/80 mmHg的人相比，血压130~139/85~89 mmHg的人群，发生总心血管（CVD）事件风险为1.56倍，其中脑卒中风险为1.95倍，心肌梗死风险为1.99倍[15]。（2）干预研究：引用具临床指导意义的SPRINT研究，该研究提示，与血压控制在140 mmHg的人群相比，血压控制在120 mmHg的人群CVD事件发生率降低25%，全因死亡率降低43%[16]。多中心随机临床试验有更强的支持力度。以上研究结提示：血压≥140/90 mmHg的高血压人群，其发生CVD风险显著增加，而血压130~139/80~89 mmHg的人群发生CVD风险也升高。这些研究结果为美国高血压指南高血压诊断标准及降压目标值的修改提供了证据。

正值美国高血压新指南争议不断时，中国医师协会发表了中国医师协会关于我国高血压诊断标准及降压目标值的科学声明[17]。专家组一致认为，高血压诊断标准是人为制定的，无论血压标准设定在多少，以上两类人群的CVD发病风险增高都是客观存在的。美国高血压新指南提出高血压诊断标准窗口前移的新观点，其目的是为了加强早期管理、进一步降低CVD发病风险，这是一项具有临床意义的重要举措。但考虑到我国目前高血压防治具体状况，我国当前的主要问题是需加快提高以血压＜140/90 mmHg为降压标准的高血压控制率，以减少我国高血压并发症的数量。在结合我国实际情况并充分分析国内外相关证据的基础上，专家组提出我国高血压诊断标准仍采用收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg的标准，降压目标值为收缩压＜140 mmHg和舒张压＜90 mmHg。其中，对美国高血压新指南的争议在于对血压值为130~139/80~89 mmHg的人群该如何界定和处理。虽然中国专家对血压诊断标准并未发生改变，但是这部分人的CVD风险不可忽视，应采取新的划分。

专家组对这部分人按照风险给出如下建议：（1）对该人群中无临床CVD及10年动脉粥样硬化性疾病（ASCVD）风险＜10%者，推荐积极改变生活方式，不建议应用降压药物治疗。ASCVD风险评估采用我国的标准。（2）该人群中无临床CVD且10年ASCVD风险≥10%者，推荐改变生活方式，不建议应用降压药物治疗。医生可根据患者具体情况将降压药物干预启动阈值和降压目标值下调至130/80 mmHg。（3）年龄≥65岁老年人，推荐改变生活方式，不建议应用降压药物治疗。医生可根据患者具体情况，将降压目标值下调至130/80 mmHg。对不能耐受降压治疗者，也可根据临床情况上调目标值。（4）合并其他疾病的患者，临床CVD（不包括近期发生的脑血管疾病）、糖尿病、慢性肾脏病、肾移植后慢性肾脏病、心力衰竭、稳定性缺血性心脏病、外周动脉疾病。本类患者推荐启动药物降压阈值为130/80 mmHg，降压目标为130/80 mmHg。

另外，专家组建议对于血压≥140/90 mmHg的高血压患者仍采用分级管理，分级管理对于在高血压控制率低的国家及地区仍有意义。专家组建议在我国开展对高血压降压阈值和降压目标值的临床多中心研究及社区防控研究，进一步获得我国高血压管理的相关临床证据，为我国高血压防治指南制定提供依据。

与美国指南相比较，欧洲的新版指南和中国指南在高血压诊断标准方面相对折中，仍然采用原来的140/90 mmHg以及高血压分级标准[18]。然而，虽然欧洲等尚未接受美国指南对高血压诊断标准的更改，但是，对美国指南在治疗和预防窗口前移的观点上持普遍接受态度。欧洲指南指出，所有患者的首要治疗目标应为将患者血压降到140/90 mmHg以下，可耐受的情况下大部分患者的血压应该降到130/80 mmHg以下。

综上，1997年的JNC6首次将血压高于140/90 mmHg定义为高血压，自此这一标准一直被广泛应用。美国高血压新指南将高血压的诊断标准更改为130/80 mmHg，这一标准虽然未得到其他国家指南的认同，但其对高血压防治战线要前移的理念得到了广泛的接受。

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