高血压合并高尿酸血症有哪些特点？怎么治？「悦读血压」028期
悦读血压——29期来自哈特瑞姆心脏之声
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悦读
1.流行病学
原发性高血压合并高尿酸血症的患者明显多于正常血压者。 过去多认为高尿酸血症是高血压的一种伴随现象，但现在有研究证实了高尿酸血症是原发性高血压的独立危险因素。一般认为，原发性高血压患者中，高尿酸血症的患病率大约在20-50％左右，尤其是未经治疗的高血压患者。血尿酸水平每增加1mg/dl,发生高血压的危险就增加20％。
因此，目前多数学者认为血尿酸水平是高血压发病的独立预报因子。从我的临床体会，血压水平和血尿酸水平有非常显著的相关性，但是否为因果关系还有待进一步大数据临床研究证实。
2.高血压合并高尿酸血症的病理机制
1.肾血流动力学紊乱：高血压可以导致肾脏微血管的损害，特别是对肾脏的入球小动脉，可使管腔狭窄甚至闭塞，肾小球纤维化的同时，肾小管排泌尿酸盐减少，血尿酸水平升高；
2.乳酸生成增多：由于高血压对肾脏微血管的损伤，导致局部组织缺氧，使乳酸生成增加，乳酸竞争性抑制肾小管对尿酸的排泄，增加血尿酸水平；
3.尿酸合成增加：乳酸形成过程中的底物腺嘌呤、次黄嘌呤的增加，直接促使尿酸合成也增加，使血尿酸水平升高；
4. 尿酸重吸收增加：长期应用利尿剂：尤其是噻嗪类可造成血容量减少，进一步增高血尿酸血症水平。
3.高血压合并高尿酸血症
的临床意义
目前有大量的研究证实：高血压合并高尿酸血症的患者发生心血管事件的危险性明显增加，其发生心、脑血管事件的危险为尿酸水平正常患者的3-5倍；尿酸每增加50umol/L,心血管死亡的危险增加14％。还有研究（NHANESIII）显示：血尿酸水平≧357 umol/L（6mg/dl）是冠心病的独立危险因素，血尿酸水平≧417umol/L（7mg/dl）是脑卒中的独立危险因素。
4.高血压合并高尿酸血症
的治疗
1.最最重要的是饮食疗法：从代谢的角度，高血压和高尿酸血症都属于代谢性疾病，首先通过饮食合理调整，科学膳食就能有效控制血压和降低血尿酸水平：低盐、低脂、低糖、低嘌呤饮食（定义：每100克的食物，嘌呤的含量低于25毫克），低嘌呤饮食包括：水果、蔬菜（除茼蒿及豆荚类等少數蔬菜外）、 谷物（米、面）及其制品、薯类（馬鈴薯、红薯、芋頭等）、奶及奶制品（牛奶、酸奶、奶粉、奶酪等）、 蛋与动物血。另外，嘌呤含量较低（每100克可食部嘌呤含量25-50毫克），也可适当少量食用：扁豆、蘑菇、杏仁、枸杞、茼蒿、栗子、莲子、海藻等（具体见上图）。
2.能降低尿酸的降压药及治疗原则：首选血管紧张素II受体拮抗剂（如科素亚等），文献报道表明血管紧张素II受体拮抗剂在有效降压的同时，兼有降低血尿酸的作用；钙离子阻滞剂（如络活喜等），也有文献报道在有效降压的同时能有效降低血尿酸水平。利尿剂的选择：对有痛风发作病史的高血压患者，即使近期无发作，原则上不给予噻嗪类利尿剂。如果病情需要选用利尿剂，可选择小剂量呋塞米及安体舒通；
3.降尿酸药的治疗原则及分类：目前学术界关于理想的血尿酸浓度是在357umol/L (6mg/dl)以下，我个人体会高血压合并高尿酸血症，如果血尿酸水平介于357-471umol/L（6-8mg/dl）,强烈建议饮食疗法3个月，绝大部分患者的尿酸水平可以恢复正常，同样也适合高尿酸合并其它心血管危险因素的患者。如果经饮食调整后血尿酸水平仍≧471umol/L (8mg/dl)，应该启动降尿酸治疗。降尿酸药物主要分四类：①抑制尿酸生成（别嘌醇等）；②促进尿酸排泄（苯溴马隆等）；③促进尿酸分解（尿酸氧化酶）；④非选择性嘌呤XO抑制剂（非布索坦）
病例分析
门诊患者：男，55岁，以“社区连续三次查血尿酸明显增高”就诊。高血压病史12年，最高血压200/120mmHg，近两年规律服络活喜及美托洛尔等降压治疗，血压控制尚可。
查体：肥胖体型（体重指数28.5），血压150/90 mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐，腹部无明显阳性体征，双下肢轻度水肿，以踝部明显。
辅助检查：血生化：肝、肾功能正常，尿酸565.7↑umol/L（9.5mg/dl）；心电图：窦性心律，心率90次/分，律齐，ST-T非特异性改变；超声心动图：左室肥厚，EF 60%。
诊断：原发性高血压病 左室肥厚 心功能代偿 高尿酸血症。
治疗：1.坚决要求患者下决心减重的同时，进食低嘌呤食物、必需戒酒（特别是啤酒）；2.降压药改为科素亚50mg+合贝爽1片/日；3.降尿酸药为别嘌醇50mg（抑制尿酸分泌）+ 苯溴马隆 25mg（促进尿酸排泄）/日；4.上述治疗四周后门诊复查体重下降3公斤，血压140/90mmHg，心率76次/分，律齐。仍要求患者坚持减重，低嘌呤饮食；5.三个月随访，血压140/90mmHg，体重下降5公斤，血尿酸水平436.8↑umol/L（7.3mg/dl）加服小剂量呋塞咪及螺内酯各10mg/日，观察一个月没有发现尿酸升高；6.继续上述治疗三个月，血尿酸水平基本正常，先后分别停服降尿酸药，随访三年中，一直特别强调低嘌呤饮食，微量调整用药，血压、心率及血尿酸水平基本在正常范围，体重指数25.6，生活质量有明显提升。
点评：临床治疗高血压合并高尿酸血症患者，患者及家人首先有决心、有信心使低嘌呤饮食（如上图）成为家庭饮食的常态化习惯，并且该类患者都应避免选用噻嗪类利尿剂，在监测尿酸水平的前提下，可谨慎选用小剂量呋塞咪及螺内酯等。谢谢大家，下期再见！