心率原来这么重要!高血压患者除了监测血压水平,千万别忽视了它!

文 / 刘药师话用药
2017-07-01 05:07

心率原来这么重要!高血压患者除了监测血压水平,千万别忽视了它!高血压是心脑血管疾病最重要的危险因素。随着高血压健康宣教的普及,人们逐渐认识到高血压的危害,积极进行生活方式的干预和药物治疗,并定期进行血压水平监测。但您关注过自己的心率水平吗?心率对心血管事件的发生及死亡有影响吗?

心率原来这么重要!高血压患者除了监测血压水平,千万别忽视了它!有研究显示超过30%的高血压患者心率>80次/min,大量流行病学调查数据及临床研究均一致显示,较高的静息心率(安静时的心率)是全因死亡及心血管事件的独立危险因素,对这部分患者加强心率管理,有助于减少心血管事件发生率、死亡率。

心率原来这么重要!高血压患者除了监测血压水平,千万别忽视了它!交感神经系统和肾素血管紧张素醛固酮系统(RRAS))激活是高血压发生、进展的重要机制。交感神经系统和RRAS激活会导致心率增快。高血压患者心率增快常见于中青年患者,心率增快的原因包括高盐摄入、吸烟、肥胖、代谢综合征等促进交感激活的因素。同时,交感神经过度激活还会作用于心脏和肾脏的β受体,通过促进动脉粥样硬化,增加心输出量,增加心肌耗氧量,促进水钠潴留等一系列机制启动冠状动脉性心脏病(冠心病)、高血压、心力衰竭等心血管疾病的进展。

心率原来这么重要!高血压患者除了监测血压水平,千万别忽视了它!欧洲一项研究入选4682例单纯收缩压增高的老年患者,结果显示心率>79次/min患者死亡风险是心率≤79次/min患者的1.89倍。国内一项非洛地平的研究显示,心率>80次/min时心血管事件发生率明显增高。

心率在80次/min以下,进一步降低心率仍可改善预后。难治性(顽固性)高血压使用β受体阻滞剂对心率影响的队列研究结果显示,心率控制在60~75次/min时,心血管事件发生率和死亡率最低。因此,将高血压患者静息心率控制在60~75次/min是合理的。

对于合并冠心病或心力衰竭的高血压患者,心率管理应当更加严格。有研究显示,高血压伴冠心病患者心率和不良事件呈J形曲线。心率在60次/min左右时风险最低,>70次/min时风险明显升高。

高血压伴心力衰竭患者的心率与不良事件也存在类似关系。因此,对于高血压合并冠心病或心力衰竭的患者,心率>70次/min时即应当进行干预,心率降幅至少8次/min,最好达到14次/min左右,目标心率为55~60次/min。

心率原来这么重要!高血压患者除了监测血压水平,千万别忽视了它!目前控制心率的降压药物主要有β受体阻滞剂(洛尔类)、非地平类类钙离子拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓)。

1β受体阻滞剂(洛尔类)

心率原来这么重要!高血压患者除了监测血压水平,千万别忽视了它!高血压患者心率管理首选药物为β受体阻滞剂。β受体阻滞剂可有效抑制交感活性亢进,通过抑制窦房结的β1受体减慢心率,并有降低心肌收缩力和心输出量,阻断肾素血管紧张素醛固酮系统的作用。

《中国高血压防治指南2010》指出,伴快速心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态高血压患者是β受体阻滞剂的强适应证。中青年患者以交感神经活性增高为主,表现为舒张压升高较为明显,对于这部分人群,β受体阻滞剂疗效较好。肥胖患者多伴交感活性亢进,可小剂量使用β受体阻滞剂,如果患者肥胖明显或合并代谢综合征,有观点认为β受体阻滞剂有可能对糖脂代谢造成影响,不作为首选用药,但通常剂量下,具β1高度选择性的β受体阻滞剂对糖代谢影响很小。如患者心率增快明显,还可与其他药物联合使用。对于老年患者,或脑卒中患者,如无其他适应证不优先推荐β受体阻滞剂。但如心率显著增快,仍可以小剂量联合其他药物使用。伴慢性阻塞性肺病和肺源性心脏病患者并非药物禁忌证,可应用高度β1受体选择性β受体阻滞剂。

2 非地平类类钙离子拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓)

心率原来这么重要!高血压患者除了监测血压水平,千万别忽视了它!对于β受体阻滞剂有禁忌证或不耐受的患者。非地平类类钙离子拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓)有一定减慢心率、扩张冠状动脉的心血管保护作用,可用于高血压或伴冠心病患者,但不宜用于伴心力衰竭或左心收缩功能降低的患者。

综上所述,心率增快作为交感神经激活的标志,是高血压患者心血管事件的重要预测因素和预后不良的标志。对于高血压患者,心率>80次/min即应启动β受体阻滞剂的干预治疗,靶心率应设为60~75次/min,对于合并冠心病、心力衰竭的患者,心率控制目标应当更加严格。