高血压患者除了监测血压水平，您关注您的心率了吗？

高血压是心脑血管疾病最重要的危险因素。随着高血压健康宣教的普及，人们逐渐认识到高血压的危害，积极进行生活方式的干预和药物治疗，并定期进行血压水平监测。但您关注过自己的心率水平吗？心率对心血管事件的发生及死亡有影响吗？

有研究显示超过30%的高血压患者心率＞80次／min，大量流行病学调查数据及临床研究均一致显示，较高的静息心率（安静时的心率）是全因死亡及心血管事件的独立危险因素，对这部分患者加强心率管理，有助于减少心血管事件发生率、死亡率。

交感神经系统和肾素血管紧张素醛固酮系统（RRAS））激活是高血压发生、进展的重要机制。交感神经系统和RRAS激活会导致心率增快。高血压患者心率增快常见于中青年患者，心率增快的原因包括高盐摄入、吸烟、肥胖、代谢综合征等促进交感激活的因素。同时，交感神经过度激活还会作用于心脏和肾脏的β受体，通过促进动脉粥样硬化，增加心输出量，增加心肌耗氧量，促进水钠潴留等一系列机制启动冠状动脉性心脏病（冠心病）、高血压、心力衰竭等心血管疾病的进展。

欧洲一项研究入选4682例单纯收缩压增高的老年患者，结果显示心率＞79次/min患者死亡风险是心率≤79次/min患者的1.89倍。国内一项非洛地平的研究显示，心率＞80次/min时心血管事件发生率明显增高。

心率在80次/min以下，进一步降低心率仍可改善预后。难治性（顽固性）高血压使用β受体阻滞剂对心率影响的队列研究结果显示，心率控制在60～75次/min时，心血管事件发生率和死亡率最低。因此，将高血压患者静息心率控制在60～75次/min是合理的。

对于合并冠心病或心力衰竭的高血压患者，心率管理应当更加严格。有研究显示，高血压伴冠心病患者心率和不良事件呈Ｊ形曲线。心率在60次/min左右时风险最低，＞70次/min时风险明显升高。

高血压伴心力衰竭患者的心率与不良事件也存在类似关系。因此，对于高血压合并冠心病或心力衰竭的患者，心率＞70次/min时即应当进行干预，心率降幅至少8次/min，最好达到14次/min左右，目标心率为55～60次/min。

目前控制心率的降压药物主要有β受体阻滞剂（洛尔类）、非地平类类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）。

1β受体阻滞剂（洛尔类）

高血压患者心率管理首选药物为β受体阻滞剂。β受体阻滞剂可有效抑制交感活性亢进，通过抑制窦房结的β１受体减慢心率，并有降低心肌收缩力和心输出量，阻断肾素血管紧张素醛固酮系统的作用。

《中国高血压防治指南2010》指出，伴快速心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态高血压患者是β受体阻滞剂的强适应证。中青年患者以交感神经活性增高为主，表现为舒张压升高较为明显，对于这部分人群，β受体阻滞剂疗效较好。肥胖患者多伴交感活性亢进，可小剂量使用β受体阻滞剂，如果患者肥胖明显或合并代谢综合征，有观点认为β受体阻滞剂有可能对糖脂代谢造成影响，不作为首选用药，但通常剂量下，具β1高度选择性的β受体阻滞剂对糖代谢影响很小。如患者心率增快明显，还可与其他药物联合使用。对于老年患者，或脑卒中患者，如无其他适应证不优先推荐β受体阻滞剂。但如心率显著增快，仍可以小剂量联合其他药物使用。伴慢性阻塞性肺病和肺源性心脏病患者并非药物禁忌证，可应用高度β1受体选择性β受体阻滞剂。

2 非地平类类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）

对于β受体阻滞剂有禁忌证或不耐受的患者。非地平类类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）有一定减慢心率、扩张冠状动脉的心血管保护作用，可用于高血压或伴冠心病患者，但不宜用于伴心力衰竭或左心收缩功能降低的患者。

综上所述，心率增快作为交感神经激活的标志，是高血压患者心血管事件的重要预测因素和预后不良的标志。对于高血压患者，心率＞80次/min即应启动β受体阻滞剂的干预治疗，靶心率应设为60～75次/min，对于合并冠心病、心力衰竭的患者，心率控制目标应当更加严格。

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