高血压急症,千万别忽视了真正的“元凶”!(文末有彩蛋)

文 / 医学界心血管频道
2017-09-15 22:01
高血压急症,千万别忽视了真正的“元凶”!(文末有彩蛋)

在临床碰到高血压急症时不仅要及时采取降压治疗,还要注意继发性高血压可能。(更多高血压优质内容尽在9月21-24号的第四届世界高血压大会、2017年中国高血压年会暨第19届国际高血压及相关疾病学术研讨会,小编顺便告诉大家一个好消息,此次大会免费提供300个参会名额噢~)

来源 | 医学界心血管频道

注:本文内容整理自福建医科大学附属第一医院林金秀教授在“2016年中国高血压年会”上的演讲。

病例一

患者王某,男性,60岁。

主诉:反复头痛、头晕6年,胸痛3年再发3天。

现病史:6年前反复头痛、头晕,伴面部潮红、心悸,血压波动明显,最高可达200/100 mmHg,未规则诊疗。3年前伴发胸痛,冠脉CTA示陈旧性主动脉夹层,未接受处理。3天前情绪激动后症状再发,性质同前,当地医院测血压230/110 mmHg.

个人史:吸烟史40年,每日2包。

体格检查:脉搏86 次/分,血压右上肢160/88 mmHg,左上肢130/78 mmHg。

实验室检查:① 2010年3月冠状动脉及主动脉造影显示,LAD近段70%局部狭窄,RCA后分叉前30%局限狭窄;主动脉与于左锁骨下动脉起始处可见假腔影,延伸至主动脉膈面,假腔內未见造影剂滞留,主动脉真腔影显示清晰。② 2013年9月胸主动-肾动脉CTA显示:动脉血栓,多发附壁血栓;主动脉弓动脉瘤;降主动脉多发夹层;头臂干动脉瘤;右侧肾上结节,考虑嗜铬细胞瘤

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图1 主动脉三维重建:多发夹层

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图2 右肾上腺占位

诊断:①高血压急症,继发性高血压,嗜铬细胞瘤?②主动脉多发夹层动脉瘤;③冠状动脉硬化性心脏病。

治疗策略:入院后给予硝普钠静滴,后加非洛地平、倍他乐克降压,血压控制于100-110/60-70 mmHg,心率控制在65 次/分左右,于1周后转血管外科行“主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术”。

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图3 支架置入前

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图4 支架置入后

病例二

男性,35岁,满月脸,BMI指数30.11 kg/m2,4年间体重约增加25 kg左右。发现血压升高4年,突发胸痛伴撕裂感7小时于2012年3月15日入院。患者最高血压达180/120 mmHg,血压控制不好,且四肢血压水平接近。

胸主动脉CTA提示为降主动脉夹层(DeBakeyⅢ型),遂入我院心脏外科行胸主动脉支架置入术。术后反复调整降压药物,服用包括β受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素受体阻断剂、中枢神经降压药等在内的6种降压药物,但血压却始终呈中重度升高状态

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图5 主动脉CTA:主动脉及肠系膜上动脉夹层,右侧肾动脉发自假腔,余腹部大血管均发自真腔,夹层延续至右侧髂总动脉,未见肾动脉狭窄。

诊断:① 难治性高血压,继发性高血压可能;②主动脉夹层(DeBakeyⅢ型,胸主动脉支架术后)。

进一步检查:血皮质醇昼夜节律消失(8am:18.88;16pm:14.96),血促肾上腺皮质激素(ACTH)下降;2mg地塞米松抑制试验示尿皮质醇增加;肾上腺CT 示右侧肾上腺腺瘤

表1

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图6 肾上腺CT:右侧肾上腺腺瘤

治疗策略:2012年5月3日转泌尿外科行腹腔镜切除右肾上腺占位,术后病理提示“皮脂腺瘤。术后20天起,血压120-130/70-80 mmHg。术后随访1年血压及肾上腺相关生化检查均正常,血F昼夜节律及24小时尿F正常。

TIPS

这两个病例提示我们,在临床碰到高血压急症时不仅要及时处理急症,还需要注意排除继发性高血压

高血压急症的发病率约为1-2%,近年来随着高血压治疗的规范,高血压急症的发病率呈下降趋势。高血压急症发病急、预后差,严重的高血压急症患者1年内死亡率高达50%。

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高血压急症的定义

高血压急症是指血压水平严重升高(并不是绝对的),伴发进行性靶器官损害的表现,包括高血压脑病、颅内出血、急性心梗、急性左心室伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层、进行性肾功能不全。

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高血压急症的病因

高血压急症的病因包括原发性高血压和继发性高血压,以急慢性肾脏疾病、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等引起的继发性高血压常见。

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图7 高血压急症的原因

临床遇到血压>180/120 mmHg伴进行性靶器官损害的患者,处理策略如下:①及时收入抢救室或住院治疗;②快速建立静脉通路进行降压治疗,排除疼痛、紧张、尿储留等各种造成血压异常升高的情况;③继续寻找病因;④评估靶器官损害情况

存在年轻(并非绝对,如上文提及的病例一就是60岁的男性患者)、阵发性血压增高、低钾血症、向心性肥胖、浮肿蛋白尿、血管杂音等情况提示继发性高血压的可能。

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图8 高血压急症的诊断思路

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高血压急症的治疗策略

根据高血压急症的定义,其治疗主要是针对血压控制和靶器官损害等方面的治疗。

血压下降是首要任务,快速建立静脉通路静滴降压药,但血压不可下降太快:一般是1小时内使血压快速下降,但不超过25%;2-6小时内将至160/100-110mmHg,;24-48小时内逐步将血压将至正常水平,并连续监测2-3天后,逐步从静脉给药过渡到合理的口服给药。

另一方面就是需要快速评估靶器官受损情况,寻找病因和诱因,再根据情况采取对症治疗,控制稳定后采取长期二级预防方案。

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图9 高血压急症的治疗流程图

表2 高血压急症合并症的降压对策

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高血压急症患者待病情稳定后需过渡到口服降压药,首选长效降压药,在夜间和清晨血压平稳达标后,继续治疗。坚持治疗、长期达标是降低高血压患者心血管事件风险的关键。

编者按

时光飞逝,又是一年高血压大会即将举办之际。

2017年9月21日-24日,由世界高血压联盟、中国高血压联盟、国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会、中国医师协会高血压专业委员会、上海市高血压研究所、北京高血压防治协会、北京高血压联盟研究所联合主办的第四届世界高血压大会、2017年中国高血压年会暨第19届国际高血压及相关疾病学术研讨会将在上海世贸展馆召开。

■ 大咖云集,精彩纷呈

1. 指南规范,中国高血压指南修订要点;中国心血管疾病防控策略与行动计划;

2. 行业动态,高血压分级诊疗、适宜技术、基层管理、学科建设;

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