他汀降脂副作用大,不建议加倍!这两种药物是他汀的好搭档

文 / 健康界
2021-04-25 00:17
门诊经常能遇到低密度脂蛋白胆固醇控制不达标的患者,也就是已经开始服用他汀,而且是比较强的第三代他汀,可是低密度脂蛋白仍然不能降到理想水平。

这时候不少患者问:那我把他汀加量吧?多吃一点行不行?

我每次回答:不建议这么做,因为他汀本身可能会造成肝功能损伤,可能造成肌酸激酶升高导致肌肉损伤,还可能诱发新的糖尿病。如果加倍他汀,原来吃一片,现在吃两片,那么就会明显增加他汀的副作用。所以,不建议大家加倍他汀的用量!

患者接着会问:那可怎么办?加量会增加肝脏损伤、肌肉损伤、糖尿病风险;不加量这低密度脂蛋白胆固醇不能降到正常值,又会增加心脑血管疾病风险。这可如何是好?

我说:无需担心,除了他汀,还有两种药物,是降脂的好搭档。

之前医学界更多提倡“高强度他汀”,也就是尽可能使用他汀把低密度脂蛋白胆固醇降到理想水平,但最新的提法是“高强度降脂”。也就是说在他汀的基础上,如低密度脂蛋白胆固醇还是不达标,那就需要配合使用依折麦布和/或PCSK9抑制剂等非他汀降脂药物,使我们的低密度脂蛋白水平达标。

一、低密度脂蛋白胆固醇到底有多坏?

我们常常科普,低密度脂蛋白胆固醇是坏血脂,那么这个血脂到底有多坏?研究显示每降低1%的低密度脂蛋白胆固醇,就能预防1%的心脑血管疾病风险;每降低1.0 mmol/L的低密度脂蛋白胆固醇,可降低22%的心血管疾病风险。

研究显示,当低密度脂蛋白水平<0.5 mmol/L,这些患者心血管事件风险最低。那些终生低密度脂蛋白胆固醇水平<1.4 mmol/L的人,心血管疾病风险低,且没有已知的有害健康影响。

二、低密度脂蛋白胆固醇并非一个参考值

和别的血压、血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白、总胆固醇等等不同,低密度脂蛋白胆固醇有3-4个参考值。

也就是说不同人群的低密度脂蛋白胆固醇,要求降低的目标值不一样。对于没有任何高危因素的人,一般建议低密度脂蛋白降到3.4mmol/L以下即可。对于合并了糖尿病等高危因素的人,一般建议降到2.6mmol/L

但是对于高危患者,一般建议降到1.8 mmol/L以下,而对于极高危的患者,更是要求降到1.4 mmol/L以下。

简单说有明确的缺血性心脑血管疾病,比如冠心病、心绞痛、心脏支架、心脏搭桥、心肌梗死、脑梗死等等患者,要求降到1.8 mmol/L以下。

而对于极高危的患者:

1、吃着他汀还会发生心脑血管疾病

2、心、脑或外周动脉多血管动脉粥样硬化性血管疾病

3、心脑血管疾病合并糖尿病

4、发生急性冠状动脉综合征1年之内的患者

5、 低密度脂蛋白胆固醇≥4.9mmol/L者

6、 冠状动脉多支血管病变(两支或以上主要冠状动脉狭窄超过50%)

这6类患者尽可能降到1.4 mmol/L以下。那么问题来了,我吃了他汀还是第三代他汀,可是我的低密度脂蛋白胆固醇仍无法降到1.8 mmol/L以下或1.4 mmol/L以下,怎么办?

能不能把他汀加量?不能!

开始我们就说了,加量后会增加副作用,这时候,首先选择联合依折麦布,如果联合依折麦布后,低密度脂蛋白胆固醇还是不能达标,那么就建议联合PCSK9抑制剂。

这样既能起到把低密度脂蛋白降到理想水平,同时又能把他汀药物副作用降到最低!

依折麦布:一个胆固醇吸收抑制剂 ,通过选择性抑制小肠胆固醇转运蛋白,有效减少肠道内胆固醇吸收,降低血浆胆固醇水平以及肝脏胆固醇储量。所以对于肝脏没有直接副作用,在临床研究中,与对照组相比,本品引起肌病与横纹肌溶解症未增加。

PCSK9抑制剂:PCSK9作为一种神经细胞凋亡调节转化酶,参与肝脏再生,调节神经细胞凋亡,通过降低肝细胞上LDLR的数量,影响 LDL内化,使血液中LDL不能清除,从而导致高胆固醇血症。抑制剂,简单理解就是抑制了PCSK9的作用,那么就能降低胆固醇。

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