降糖药物大盘点:当eGFR低于60,这些药物不能再用!

文 / 空气能厂家说宠物
2021-02-28 00:35

作者:廉果 襄阳市中心医院

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导读:

糖尿病患者一旦出现肾损害,降糖药物的选择要特别谨慎,当eGFR<60ml/min/1.73m^2时,哪些要减量?哪些需慎用?哪些要禁用?这8张表请收好。

若合并CKD,SGLT-2i和GLP-RA是二联首选

2020年11月,在中华医学会糖尿病学分会第二十四次全国学术会议上,朱大龙教授为我们介绍了《中国2型糖尿病防治指南(2020版)》的更新要点。明显看出,新版指南提出的“2型糖尿病诊疗路径”相比2017版有了明显变化。其中,对于合并慢性肾损害(CKD)糖尿病患者的药物选择,二甲双胍外应首选二联SGLT-2i或GLP-1RA,如血糖控制仍然不佳,可继续选择三联或胰岛素治疗。

注:a,高危因素指年龄≥55岁伴以下至少一项:冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄≥50%,左心室肥厚;b,通常选用基础胰岛素;c,加用具有ASCVD、心衰或CKD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i;d,有心衰者不用TZD

图1 2型糖尿病诊疗路径

肾功能状态与降糖药物选择

合理的血糖控制可延缓糖尿病患者蛋白尿、肾功能减退的发生和进展,考虑到降糖药物种类繁多,包括双胍类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶Ⅳ(DPP-4)抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂以及胰岛素,处方时需依据患者肾功能减退状况,合理选择和调整降糖药物种类及剂量。

根据《2019年中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》及药物说明书等资料我们整理了以下8张表。图中

绿色箭头表示:正常使用

蓝色箭头表示:减量使用

虚线箭头表示:慎重使用。

1.双胍类(二甲双胍)

国内建议:

eCFR 45-59 ml/min/1.73m^2减量;

eGFR<45ml/min/1.73m^2禁用。

美国/欧洲糖尿病学会联合建议:

eGFR30-45ml/min/1.73m^2减量。

eCFR<30ml/min/1.73m^2禁用;

2.SGLT2抑制剂(达格列净、恩格列净、卡格列净)

达格列净:达格列净及相关代谢产物主要经肾脏清除,一般eGFR

恩格列净:经粪便(41.2%)和尿液(54.4%)消除,eGFR

卡格列净:经粪便(51.7%)和经尿液(33%)排泄,eGFR在45-60ml/min/1.73m^2时限制使用剂量为每日100 mg,eGFR

此类药物的降糖作用随肾功能减退而下降,直至无明显疗效。

3.DPP-4抑制剂(西格列汀、沙格列汀等)

西格列汀:主要以原形从尿中排泄,eGFR>50ml/min/1.73m^2不需要调整剂量,eGFR在30-50ml/min/1.73m^2之间剂量减半,eGFR

沙格列汀:在肝脏代谢,通过肾和肝排泄,eGFR

维格列汀:代谢后约85%通过尿液排泄,中度或重度肾功能不全患者中剂量减半。

利格列汀:主要以原形通过肠肝系统排泄,肾排泄低于给药剂量的5%,因此使用不受肾功能降低的影响,用于CKD1~5期的患者均无需调整剂量。

阿格列汀:主要以原形通过尿液排泄,中度肾功能受损患者剂量减半,重度患者使用1/4剂量。

4.GLP-1受体激动剂(艾塞那肽、利拉鲁肽)

这类药物均可应用于CKD 1-3期患者,ESRD患者不建议使用。

5.胰岛素促分泌剂(磺脲类、格列奈类)

磺脲类:

一般情况下,多数磺脲类药物在CKD1-2期无需调整剂量,3期减量,4-5期禁用。

格列喹酮:通过胆汁在粪便中排出,仅有5%通过肾脏排出,用于CKD1-3期的2型糖尿病患者时无需调整剂量,4期需谨慎用药,5期禁用。

格列奈类:

瑞格列奈:瑞格列奈及其代谢产物主要经肝脏代谢,通过胆汁排泄,少部分经肾排泄,因此瑞格列奈可应用于肾功能不全患者,但CKD4、5期或肾脏移植、透析者,建议减少剂量,以降低低血糖风险。

那格列奈:主要在肝脏代谢,83%经过尿液排泄,但在eGFR 15-50ml/min/1.73m^2的糖尿病患者中生物利用度和半衰期与健康人相比差别不大;轻中度肾脏损害无需调整剂量,在CKD5期患者,其活性代谢产物水平蓄积,应谨慎使用。

6.噻唑烷二酮类(罗格列酮、吡格列酮)

7.α-糖苷酶抑制剂(阿卡波糖、伏格列波糖等)

8.胰岛素