二甲双胍vs列净,谁是“治肾+降糖”的首选药?

文 / 健康高手
2020-12-15 18:57

美国糖尿病学会(ADA)最近颁布了一年一度的《2021美国糖尿病指南》:推荐二甲双胍仍作为2型糖尿病的首选药,必要时再加用SGLT-2抑制剂(列净类药物)。

新指南一出,众人哗然。

列净类新药已经被欧洲糖尿病指南推荐为首选降糖药;肾病领域的权威指南KDIGO指南也推荐列净和二甲双胍联用,作为糖尿病伴肾病的首选方案;但是在糖尿病领域,迟迟不肯去首推自家的列净类新药。

说“自家”,是因为列净类药物在2012年获批之初,是作为降糖药问世的。虽然近两年陆续获得了心衰和肾脏病的适应症,也成为了心衰药和护肾药。但糖尿病的市场规模远非肾病和心衰可比。在可预见的未来,列净类药物最主要的身份仍然是“降糖药”,内分泌科是它最大的根。

可是列净在自己的“娘家”,却被冷落了,反倒在肾内科和心内科,被“后妈”当成宝贝。

列净为何被自家人冷落?

究其原因有两点:

一是美国的国情。

列净类药物虽然在咱们国家已经降到了“白菜价”(说白菜价不是夸张,你吃一天白菜要吃两三块钱,吃一天列净四块多钱,能差多少),但在美国,列净迟迟不降价,美国的普通老百姓还真吃不起。

指南和政策的制定,不止要考虑医学问题,还要考虑“可及性”,也就是考虑广大患者是不是能用得上,美国的指南也是要照顾到自己的同胞。

二是内分泌科的“科情”。

糖尿病属于内分泌疾病,降糖达标是内分泌最主要的职责。至于糖尿病患者是否会发展为肾病、尿毒症、心梗、脑梗,那是多年后转诊到那些科室后,心、肾科的主要工作。

现在糖尿病患者的情况是,降糖药很成功,高血糖不是主要的难题了;主要难题是糖尿病引起的并发症,这让其它科室的大夫很犯难。

前些年,肾病中人数最多的是IgA肾病,而近两年糖尿病肾病异军突起:糖肾人数已经在住院肾病患者中位列第一。

我国有1.2亿糖尿病患者,糖尿病平均8年后进展为糖尿病肾病,糖尿病肾病平均15年后进展为尿毒症。按照目前的进度,十多年后,糖尿病将成为尿毒症的最大来源。

这让肾内科压力很大,要知道,糖尿病肾病几乎是最难治的一种肾病。肾科医生千方百计地想要护住肾功能,想尽各种办法,想得脑袋都要炸了,如今有了列净这么一个宝贝,肯定是作为首选;心内科亦是如此。

心肾内科不止自己要用,还建议内分泌科也尽早使用,从而减少肾脏病和心脏病的发生。

但内分泌领域,降糖无压力,没有太大的动力去做出变革:“二者降糖都很好,二甲双胍的副作用掌握了,我用着放心。至于你这个列净,未来还要继续观察安全性,虽然你很有问鼎天下的潜力,但别急,先在后面呆着,我先观察观察你的潜力。”

我们的指南制定,可及性已经不是问题了,还是要以患者的远期预后为核心。美国人是真的买不起,中国的这么便宜了为何还不用?