二甲双胍vs列净，谁是“治肾+降糖”的首选药？

美国糖尿病学会（ADA）最近颁布了一年一度的《2021美国糖尿病指南》：推荐二甲双胍仍作为2型糖尿病的首选药，必要时再加用SGLT-2抑制剂（列净类药物）。

新指南一出，众人哗然。

列净类新药已经被欧洲糖尿病指南推荐为首选降糖药；肾病领域的权威指南KDIGO指南也推荐列净和二甲双胍联用，作为糖尿病伴肾病的首选方案；但是在糖尿病领域，迟迟不肯去首推自家的列净类新药。

说“自家”，是因为列净类药物在2012年获批之初，是作为降糖药问世的。虽然近两年陆续获得了心衰和肾脏病的适应症，也成为了心衰药和护肾药。但糖尿病的市场规模远非肾病和心衰可比。在可预见的未来，列净类药物最主要的身份仍然是“降糖药”，内分泌科是它最大的根。

可是列净在自己的“娘家”，却被冷落了，反倒在肾内科和心内科，被“后妈”当成宝贝。

列净为何被自家人冷落？

究其原因有两点：

一是美国的国情。

列净类药物虽然在咱们国家已经降到了“白菜价”（说白菜价不是夸张，你吃一天白菜要吃两三块钱，吃一天列净四块多钱，能差多少），但在美国，列净迟迟不降价，美国的普通老百姓还真吃不起。

指南和政策的制定，不止要考虑医学问题，还要考虑“可及性”，也就是考虑广大患者是不是能用得上，美国的指南也是要照顾到自己的同胞。

二是内分泌科的“科情”。

糖尿病属于内分泌疾病，降糖达标是内分泌最主要的职责。至于糖尿病患者是否会发展为肾病、尿毒症、心梗、脑梗，那是多年后转诊到那些科室后，心、肾科的主要工作。

现在糖尿病患者的情况是，降糖药很成功，高血糖不是主要的难题了；主要难题是糖尿病引起的并发症，这让其它科室的大夫很犯难。

前些年，肾病中人数最多的是IgA肾病，而近两年糖尿病肾病异军突起：糖肾人数已经在住院肾病患者中位列第一。

我国有1.2亿糖尿病患者，糖尿病平均8年后进展为糖尿病肾病，糖尿病肾病平均15年后进展为尿毒症。按照目前的进度，十多年后，糖尿病将成为尿毒症的最大来源。

这让肾内科压力很大，要知道，糖尿病肾病几乎是最难治的一种肾病。肾科医生千方百计地想要护住肾功能，想尽各种办法，想得脑袋都要炸了，如今有了列净这么一个宝贝，肯定是作为首选；心内科亦是如此。

心肾内科不止自己要用，还建议内分泌科也尽早使用，从而减少肾脏病和心脏病的发生。

但内分泌领域，降糖无压力，没有太大的动力去做出变革：“二者降糖都很好，二甲双胍的副作用掌握了，我用着放心。至于你这个列净，未来还要继续观察安全性，虽然你很有问鼎天下的潜力，但别急，先在后面呆着，我先观察观察你的潜力。”

我们的指南制定，可及性已经不是问题了，还是要以患者的远期预后为核心。美国人是真的买不起，中国的这么便宜了为何还不用？