「内外兼修谈控糖」- 当心脑血管疾病遇上糖尿病，如何从容应对“夺命双煞”？
本文分享2个糖尿病合并心脑血管疾病患者的病例，邀请到河北省人民医院的郭艺芳教授进行病例点评
河北省人民医院
郭艺芳 教授
病例1：中年男性，6年糖尿病病史，合并脑卒中和高血压，自行网购中成药，HbA1c、空腹和餐后血糖均不达标，通过调整降糖方案帮助其血糖尽快达标。
病例2：老年男性，4年糖尿病病史，超重，合并高血压，预混胰岛素治疗血糖波动，频发低血糖，空腹血糖不达标，并出现乏力症状，通过优化治疗方案强化空腹血糖控制，实现糖化达标同时减少低血糖发生。
病例1：糖尿病合并脑卒中
病例讲述人
石家庄市人民医院 神经内科一病区 朱倩
患者资料
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男，49岁 主诉：言语不清、左手无力19小时
现病史：19小时前午睡醒来后出现言语不清、左手无力，舌根发硬，左上肢可抬举，左手可握持，无左侧肢体麻木感，伴有左侧口角麻木，无头晕、头痛，无饮水呛咳及吞咽困难，无左下肢、右侧肢体无力及麻木感，无意识不清及二便失禁，门诊就医，为进一步诊治以“脑梗塞”收入院
既往史："高血压病"24年，血压最高达180/110mmHg，服用硝苯地平10mg bid，未监测血压，血压控制不详；有“2型糖尿病”6年，网购中成药物治疗，未监测血糖，血糖控制不详
患者查体
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体格检查
T
P
R
BP
36.2℃
74 次/分
20次/分
144/89mmHg
H
W
BMI
170cm
80 kg
27.7Kg/m2
心肺腹等无明显异常
实验室检查
尿常规：尿糖3+，余无明显异常；尿微量白蛋白：20.86mg/L
血糖：F：11.9mmol/L P：6-12mmol/L HbA1c：8.9%
Ins：14.3uIU/ml C肽：1.01nmol/L
血脂：甘油三酯3.78mmol/L
便常规+潜血：潜血（+）
血常规、肝肾功能：无明显异常
影像学检查
头颅CT、头颅核磁、头颈CTA：脑梗塞、脑血管狭窄、颈动脉狭窄
物理检查
心电图：窦性心律，大致正常
心脏彩超：二尖瓣关闭不全（轻度），左心收缩功能正常 ，EF 60%
颈部血管超声：颈部血管彩超：双侧颈动脉硬化伴斑块形成
经颅多普勒：脑血管外周阻力增加，左侧大脑前、中动脉及右侧椎－基底动脉血流速度减慢
下肢血管彩超：多发斑块，未见明显狭窄
腹部彩超：脂肪肝，胆囊壁隆起样病变（息肉可能），胰脾结构未见明显异常
胸部CT：左肺上叶及右肺中叶纤维索条
临床诊断
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主要诊断
脑梗死（右侧大脑半球）
高血压病3级(极高危)
2型糖尿病
高脂血症
多发脑血管狭窄
消化道出血
脂肪肝
治疗目标
HbA1c：7.0%，FPG：4.4-7.0mmol/L，PPG：<10.0mmol/L，BP<130/80mmHg
住院治疗方案
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降糖治疗方案
停用中成药，启用二甲双胍，加用甘精胰岛素和餐时胰岛素
方案依据：
患者超重，启用二甲双胍
入院后监测血糖水平，餐前、餐后均高，启动甘精胰岛素注射降低基础水平，起始剂量为10U，加用餐时胰岛素控制餐后血糖
患者为脑梗死急性期，需避免低血糖发生，降糖方案需平稳
其他治疗措施
生活方式干预、抗血小板聚集、抗凝、稳定斑块、活血化瘀、改善循环等
住院治疗经过
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出院治疗方案与出院随访
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降糖治疗方案
二甲双胍0.5g tid 米格列醇50mg tid 甘精胰岛素18U睡前皮下注射
其他治疗措施
阿司匹林肠溶片0.1g qn 氯吡格雷75mg qn 瑞舒伐他汀10mg qn 非洛地平缓释片5mg qm
随访
FPG 5-7mmol/L，PPG 9.0-9.0mmol/L
■临床思考
1.基础+餐时方案是住院高血糖的首选方案，患者伴有心脑血管疾病，亟需降糖的同时需要特别注意低血糖。
2.长效胰岛素起始剂量不必拘泥10U起始，根据血糖适当调整剂量可更好更快的使血糖达标。足量应用长效胰岛素可减少餐时胰岛素用量，随着血糖进一步下降可停用餐时胰岛素，联合口服药治疗。
3.长效胰岛素可以与临床常用口服药联用，低血糖风险小，3-2-1方法调整长效胰岛素用量简单方便，方便患者掌握，增加患者依从性。
4.出院后续治疗：患者超重保留二甲双胍，米格列醇协助控制餐后血糖，长效胰岛素可以控制空腹及餐前血糖水平，并随着高糖毒性作用的解除，剂量逐渐减少。
病例2：糖尿病合并高血压
病例讲述人
石家庄市第一医院 老年科 王晓宇
患者资料
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男，65岁，主诉：血糖升高5年、乏力1周
现病史：5年前体检时发现血糖升高，未诊疗。4年前开出现“三多一少”症状，于当地医院确诊“2型糖尿病”，开始3+1胰岛素治疗。3年前为简化治疗，自行调整为门冬胰岛素30 早24u 晚14u 餐时皮下注射，血糖波动。1周前出现乏力症状，测空腹血糖10.2mmol/L
既往史：“高血压”病史10年，左旋氨氯地平2.5mg 1次/日，阿司匹林0.1g 1次/日 睡前服用
患者查体
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体格检查
T
P
R
BP
36.3℃
73次/分
19次/分
130/15mmHg
H
W
BMI
176cm
83 kg
26.7Kg/m2
超重体型
心肺腹等无明显异常
实验室检查
尿常规：尿糖2+，余无明显异常
血脂：TC 2.45mmol/L TG 6.26mmol/L HDL 2.34mmol/L LDL 3.56mmol/L
胰岛自身免疫三项：抗体阴性
血常规、肝肾功能：无明显异常
F：10.2mmol/L P：7.5mmol/L HbA1c：6.8%尿MAU：阴性
Ins：35.2uIU/ml C肽：3.6nmol/L
物理检查
心电图：窦性心律，陈旧前壁心肌梗死图形
颈部血管超声：颈部血管可见多发斑块形成，狭窄度<50%
下肢血管彩超：多发斑块，未见明显狭窄
腹部B超：肝胆胰脾双肾未见明显异常
胸片：未见明显异常 眼底：无明显异常
临床诊断
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主要诊断
2型糖尿病 糖尿病周围血管病变
高血压2级 很高危
高脂血症
血糖特点
血糖与糖化血红蛋白不匹配，考虑院外多次发生低血糖，院外胰岛素分配应进一步优化
治疗目标
住院治疗方案
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降糖治疗方案
门冬胰岛素30 早24U 晚12U餐前皮下注射，二甲双胍0.5g 3次/日，根据患者病情变化调整用药
方案依据：
进一步优化预混胰岛素的分配方案
患者存在明显的胰岛素抵抗，在胰岛素减量的同时可加用二甲双胍联合降糖治疗
优化治疗过程中，若正在接受预混胰岛素治疗（低于 ５０ Ｕ／ｄ）的患者血糖控制不佳或频繁发作低血糖者，可考虑转换为基础胰岛素+ OAD治疗
其他治疗措施
生活方式干预、他汀类、阿司匹林、左旋氨氯地平
住院治疗经过
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出院治疗方案与出院随访
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降糖治疗方案
二甲双胍0.5g 3次/日，阿卡波糖50mg 3次/日，甘精胰岛素18u 睡前皮下注射
其他治疗措施
左旋氨氯地平2.5mg 1次/日、匹伐他汀2mg 1次/日 睡前服用
随访
FPG：6.1mmol/L PPG：6.5-8.0mmol/L HbA1c ：6.9%
■临床思考
1.当HbA1c与血糖不匹配时应注意无症状性低血糖的发生，使用预混胰岛素的患者需加强餐前餐后及夜间血糖监测，防止出现低血糖。
2.空腹血糖是全天达标的关键，空腹血糖达标6.1 mmol/L，可实现血糖达标HbA1c<7%[2,3]，基础胰岛素有效控制空腹血糖，餐后血糖随之下降。3.若正在接受预混胰岛素治疗（低于 ５０ Ｕ／ｄ）的患者血糖控制不佳或频繁发作低血糖者，可考虑转换为基础胰岛素+ OAD治疗。
4.甘精胰岛素平稳无峰，持续作用24小时，减少血糖波动，是长期维持胰岛素治疗的优选。
5.出院后续治疗方案二甲双胍可增加胰岛素敏感性，继续保留，阿卡波糖协助控制餐后血糖，甘精胰岛素帮助控制空腹及餐前血糖水平，可减少餐时降糖药用量，减少低血糖发生率。
主任点评
河北省人民医院 副院长 老年病学科主任
郭艺芳 教授
不同类型住院患者的血糖控制目标是不一样的。按照现行相关指南性文件，把住院患者血糖控制目标分为三类，即严格控制、一般控制和宽松控制[4]。对于心脑血管疾病及其高危人群，其血糖控制目标为一般控制，即空腹/餐前血糖范围在6.1-7.8mmol/L。对于确诊心脑血管疾病的患者，既要积极控制高血糖，努力使血糖达标，又要避免低血糖的发生。换言之，预防低血糖与控制高血糖同样重要。
胰岛素治疗是经过生活方式干预和一线降糖药物治疗后血糖仍然不能达标患者的重要手段[4,5]。与其它剂型胰岛素相比，甘精胰岛素等基础胰岛素导致低血糖的风险显著降低，应该成为需要使用胰岛素治疗的合并心脑血管疾病的糖尿病患者的首选药物[6]。近年来，随着GLP-1受体激动剂与SGLT-2抑制剂的临床应用，为此类患者提供了新的治疗手段。除了控制血糖外，这两例患者还应加强对血压和胆固醇的管理，通过多重危险因素的综合防控，有效降低糖尿病并发症、特别是心血管并发症的风险。
甘精胰岛素作用24小时降糖持久，平稳无峰低血糖更少[7]，每天调整，1周内实现空腹血糖达标6.1mmol/L，是起始胰岛素治疗的首选。
合并心血管疾病患者，降糖同时应避免低血糖导致的MACE事件再发，预混胰岛素由于其短／速效和中效的比例固定，难以平衡疗效与安全，当使用预混胰岛素方案治疗，仍无法满意控制血糖或频发低血糖的患者，可以考虑转为基础胰岛素治疗。
参考文献：
1.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中华糖尿病杂志,2018;10(1).
2.Riddle MC, et al. Diabetes Care 2003,26(11):3080-3086.
3.Yang W, et al. Diabetes Obes Metab 2019,21(8):1973-1977.
4.中国住院患者血糖管理专家共识[J].中华内分泌代谢杂志, 2017(1).
5.Umpierrez GE, et alJ Clin Endocrinol Metab. 2012;97(1):16‐38.
6.Diabetes Care 2020 Jan; 43 (Supplement 1): S1-S212.
7.McMahon GT, et al. N Eng J Med 2007,357(1):1759-1761.
MAT-CN-2023399