ADA2017现场速递 | 安医生带您速览营养治疗促进血糖控制和心血管病风险下降的美国经验
作者：北京瑞京糖尿病医院 安凌王医生 发自美国圣迭戈
在美国ADA年会当地时间6月9日下午4点的营养专场里，Hope Warshaw作了题为“营养治疗促进血糖控制和心血管疾病风险下降的美国经验”的报告，主要介绍了2017年的ADA糖尿病管理指南中的营养建议与证据。
Hope Warshaw是美国知名的营养师和糖尿病教育者，同时也是一个作家、自由撰稿人、媒体代言人和健康顾问，在多个机构任职，包括全球知名的Heartland食品集团、强生糖尿病学院、弗吉尼亚大学糖尿病预防和教育中心及专注于糖尿病管理的移动医疗公司WellDoc等。
现将Warshaw女士的演讲内容摘要整理如下：
1.美国糖尿病患者与一般人群的饮食结构类似
相关的调查和荟萃分析显示：在美国成年人的饮食中，碳水化合物、脂肪、蛋白质占比分别为46%～50%、34%和16%，美国糖尿病人群的饮食中上述三大营养素占比分别为45%、36%～40%和16%～18%。
2. 强调碳水化合物的来源
目前关于最理想的碳水化合物摄入分量尚无定论，强调个体化。但因为食物中碳水化合物的含量对餐后血糖、内源和外源胰岛素的需求有影响，因此需要注意根据碳水化合物计数法或经验估计胰岛素的调整。
来自蔬菜、水果、全麦、豆类植物和低脂奶制品的碳水化合物质量更好，优先推荐。尽量不选择添加了脂肪、糖或者盐的碳水化合物。尽管每个人对特定食物的反应不同，仍然强调升糖指数和葡萄糖负荷。如果摄入量不超过总热量的12%，水果来源的果糖并不比其他糖类食物差，糖尿病患者需要注意的是不要过量进食。在低血糖的时候，果糖并不能快速升糖，需要优选蔗糖或葡萄糖，糖片、液体或者糖胶都可以。
3. 蛋白质占比需要个体化
多年来美国人的蛋白质摄入建议都是每公斤体重1.0～1.5克，或者15%～20%的热量占比，一直没有改变。对于没有糖尿病肾病的糖尿病患者，最适合蛋白质占比是多少，才有助于改善血糖和心血管危险因素的控制？目前还没有定论，需要个体化考虑。
有些研究发现，蛋白质占比达到20%～30%可增加饱腹感。对于有糖尿病肾脏病（有白蛋白尿和/或肾小球滤过率下降）的患者，蛋白质摄入还是要控制在每天每公斤体重不超过0.8克，不建议低于这个标准，因为降得更低对血糖、心血管危险因素和肾脏没有更多帮助。
4.食物脂肪类型较数量更重要
地中海饮食富含单不饱和脂肪酸，能改善血糖和血脂，有益于心血管危险因素的控制。食物补充剂并不具有这种作用，不主张补充含有ɯ-3脂肪酸的补充剂，也不建议用这类补充剂来进行心血管疾病的一级和二级预防。
建议糖尿病患者增加富含长链脂肪酸食物的摄取，因为有益于预防心血管疾病，通常建议公众和糖尿病患者都可以每周至少进食两次鱼类。要减少饱和脂肪和反式脂肪的摄入。植物甾醇可轻微降低总胆固醇和LDL胆固醇，含有植物甾醇的食物包括奶制品、谷物、面包制品和酸奶，但进食的时候要计算热量，为保持热量平衡避免体重增加，需要减少其他食物的摄入。
5.目前的几种饮食模式尚不能说哪个最好
地中海饮食、素食、低脂饮食、DASH饮食模式等，可以进行个体化选择。
地中海饮食：特点是包含大量植物食物，如水果、蔬菜、面包、谷物、豆类、干果涸种子食物，较少加工，注重应季鲜品和当地种植，橄榄油是饮食油脂的主要来源，每周鸡蛋少于4个，较少进食红肉。
素食：分为肉素（没有任何肉类食物或动物来源的食物）和蛋素（没有任何肉类和蛋类和/或奶类）。素食的特点是减少饱和脂肪和胆固醇食物的摄入，大量摄入水果、蔬菜、全麦、干果、豆制品、纤维，降低慢性病风险。
DASH饮食：强调低盐，鼓励进食水果、蔬菜、低脂奶制品、全麦、家禽、鱼类、干果，减少饱和脂肪酸、红肉、甜食和含糖饮料。
无论是低脂还是低碳水化合物饮食，都强调食物的营养密度，推荐全谷类、蔬菜、水果、豆类、低脂奶类、瘦肉、干果、种子食物，并需充分考虑患者的健康状况和饮食偏好。
6.减重饮食模式
目前有很多很强的证据提示，适度持续的体重减轻可延缓糖尿病前期向2型糖尿病的进展。
超重和肥胖的2型糖尿病患者，体重减轻5%可改善血糖控制，减少对降糖药物的需求。每天减少500~750千卡的热量，或者控制总热量，女性每天1200~1500千卡、男性每天1500~1800千卡，有助于达到这个目标。持续性体重减轻≥7%最好。
7.正确实行营养治疗对于降低糖化血红蛋白是有效的
虽然降低幅度有些差异，但还是令人惊喜：
治疗3个月：糖化血红蛋白（HbA1c）降低0.3%~2.0%
治疗6个月：HbA1c降低0.3%~1.8%
治疗12个月：HbA1c降低0.3%~1.6%
治疗>12个月：HbA1c降低0.6%~1.8%
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