不典型胸闷:这一次,直觉挽救了我的执业生涯……

文 / 医脉通呼吸科
2018-08-23 03:01

经常会因为一个患者惊出一身冷汗,很多情况都出乎意料。这一次,直觉挽救了我的执业生涯,当医生不但需要技术、经验,可能还要有一些运气……

作者:刘严

单位:清华大学玉泉医院

急诊来了一位胸闷患者

夏夜,急诊……

入夜,急诊科只有我一个医生值班。作为“清场”高手,我每个夜班都要及时“清理”区域里的各种急诊或非急诊患者,时时让各个房间整洁有序。这个夜晚也不例外。

夜色已深,抢救室里两张床上的患者终于都收住院了,病房的姐妹给了很大的面子。走廊上没有等候的患者和家属,只有输液室还有几个接受治疗的患者在低语……

护士们刚把抢救室收拾停当,120就再度光临了。一个喝高了的壮汉,占据了抢救室里最好的一张床,开始折腾。我一边开处方,一边感叹,这个夜晚又热闹了。刚处理完,又来了个三个小伙子,两个搀着一个。被搀扶的小伙子Z是患者,陪同家属说Z喝酒了,有点儿胸闷,来输点儿液。

Z虽然带着点儿醉意,很沉默,但是与对面床上折腾的壮汉相比真是清醒多了。Z躺在了抢救室另一张床上,美小护开始给他量血压、做心电图。陪同Z来看病的是他的同事,他们都是厨师,Z喜欢喝酒,每天都喝白酒,这几天吃饭比较少。晚上,Z依旧喝了酒,1个小时前感觉有点儿胸闷,所以他们带着Z来看看。

入院血压85/65 mmHg,心率122次/分,心电图:窦性心动过速。做完心电图,Z躺在床上说刚才有些难受,现在感觉好了,和往常一样晚上就喝了2两,也没有吐,也没有什么其他不舒服,过去也没有任何疾病。

不知道什么原因,我感觉这个患者不对劲,但又说不出哪里不对劲。让护士先给Z补点儿液体,我打开监护仪给他夹了个指尖血氧,90%!只有90%。换上我的手指,99%高高的。再换上Z的手指,89%~92%!

对于低氧血症的原因,我没有任何思路,但那种不祥的感觉更加强烈。吸氧、监护,患者的血氧很快正常了,心率还在120次/分以上。补液、抑酸常规治疗,血气、生化、凝血、TnI、BNP、D-二聚体、血常规,危重症患者实验室检查套餐走起。

给一个自费的患者开几百块钱的检查,我用紧张的表情和陪同的人沟通,告诉他们患者血氧“很低”、血压也“低”,胸闷原因不明,可能有严重的心肺疾病……两个小伙子好像有点儿懵圈,很快就完成了交费、取药、扫码,并给领导打了电话。

入院25分钟,Z的血样被送到了检验科。检验科收样10分钟后血气分析报告最先出现在了工作站上(图1)。严重的代谢性酸中毒,伴低钾血症,已经有了补碱的指征,给予补钾、纠酸。

图1 动脉血气分析报告

入院1小时10分钟,除了生化全项以外的结果都出来了。在补液后,Z的精神好了很多,和陪人说说笑笑,虽然血压升至120/70 mmHg,但心率还在122次/分。没有尿,没有办法查尿酮体。再次细问病史,追问Z有没有心悸、胸痛等症状。“启发”了半天,Z说好像胸部左侧有点儿疼。虽然Z明显好了起来,但我不祥的感觉丝毫没有减少。

图2 血常规+CRP报告

图3 BNP和TnI结果

图4 凝血和D-二聚体结果

入院1.5小时,Z的其他家属赶到了,三个小伙子跟着一个稍微年长的“大哥”,以我多年急诊“瞎混”的经验来看,主事的人来了。在简单地讲述了患者目前病情、检查结果和治疗后,我提出要给Z做个胸部CT除外一下肺部疾病,需要三百多元。

胸部CT能有什么改变,我并不知道,直觉认为应该拍个胸片看看。但由于夜间放射科不出报告,可我对自己读片水平实在没什么信心,因此还是选择了胸部CT。但因为是自费患者,开昂贵的检查总是有点说不出口的感觉。大哥就是大哥,行!交费后,几个兄弟七手八脚地把Z推进了CT室。片子很快出来了。

图5 胸部CT

小图看不清?上大图。

图6 胸部CT

最后,来个动图,这样够清楚了吧!

别的不说,但是纵膈气肿跑不了。转院,还是请呼吸科、外科急会诊,看哪个科能收留这个患者?答案果然是,胸外科不够强大,都接收不了。

再次去看Z时,Z半卧位和家属聊天,监护仪除了心率还是没有减慢以外,都很好。看到我,Z高兴地说已经好多了。召唤“老大”到了另外一个房间,我大概解释了一下纵膈气肿的意思,“老大”似懂非懂的样子。

我接着对“老大”说,执业的17年中,仅在第一年住院医时碰到过一例类似的患者,也是年轻小伙子,饮酒后食管下段破裂导致纵膈气肿、液气胸,病情非常重,最终的结果是家属放弃治疗了。“你明白我的意思吗?”“明白。”“患者得转到301医院去。”“好,转。”

“老大”就是“老大”,立即打120叫车。入院1小时50分,最后一张报告单出来了。眼前的Z就像一个“定时炸弹”。几分钟后,120车到场,我迅速地介绍病情时,Z突然说要吐,抱着垃圾桶呕吐出大量咖啡色胃内容物。

120急救医生看了看病历资料,想了想说,也只有301医院能去了。七手八脚,Z很快被抬上120,120闪着灯消失在夜色中。走的时候,“老大”没多说话,回头说了声谢谢。

图7 生化全项报告结果

抢救室没有再进新人,醉酒壮汉的鼾声伴随我度过了一个心惊胆战的夜晚。在Z转走后,我感觉后怕,心情久久不能平静,琢磨着是食道破了,还是气管破了,为啥呢?第二天,工作站上出现了Z的胸部CT报告:

影像描述:

胸廓入口水平气管左侧壁欠光整,颈部、纵膈内气管食管周围见多发片状气体影。心包周围可见积气。食管扩张,其内见胃内容物。双肺未见异常密度影。双侧胸膜未见增厚。纵膈居中,其内未见肿大淋巴结影,心脏外形不大。所示腹部:肝脏密度普遍减低,肝右叶见高密度钙化灶。

影像结论:

胸廓入口水平气管左侧壁撕裂不除外,纵膈气肿,心包周围积气。食管扩张,其内见胃内容物。脂肪肝,肝右叶钙化灶。

自发性纵膈气肿并不多见

纵膈前有胸骨,后有脊柱,两侧是纵膈胸膜,上达胸廓上口,下抵横隔,两侧通过肺根与肺脏相连,内有气管、食管、心脏、大血管等重要脏器和组织。

纵膈气肿是一种病理状态,气体的来源可以是气管、支气管、肺、食管、口咽及纵膈内感染的产气细菌等。

外伤是纵膈气肿最常见的病因,多合并肋骨骨折、肺挫裂伤、血气胸等。医源性纵膈气肿多见于气管插管、心肺复苏、机械通气、内窥镜检查、胸部及邻近部位的手术等。非外伤性、非医源性的纵膈气肿通常称自发性纵膈气肿(SPM)。

自发性纵膈气肿,也被称为Hamman’s syndrome,中文翻译不是很统一,包括Hamman’s综合征、哈曼综合征、Hamman氏征等。不管怎么称呼,这种疾病并不常见。根据美国的统计,急诊就诊的患者中自发性纵膈气肿患者约占1/30000,常见于年轻男性,患者平均年龄为11岁。

自发性纵隔气肿可由多种原因引起,如支气管哮喘、糖尿病酮症酸中毒、过量运动、过量饮酒、剧烈咳嗽和呕吐、滥用药物等。国外文献中提到纵膈气肿时,常与滥用毒品相关,还有病例报道指出罕见于围产期妇女。

自发性纵隔气肿的诊治概要

自发性纵膈气肿常见的症状是胸痛、呼吸困难,一般胸痛位置在胸骨后,可向背部和颈部放射。

Hamman征是自发性纵膈气肿的特征性体征,被描述为与心跳同步的气泡破裂音,与纵隔气肿或左侧气胸相关。噪声是由心脏跳动击打充气组织或囊腔造成,或者游离于胸腔的空气通过肺组织周期性流动,该影响可能由于气胸腔的共振被放大,患者左侧卧位呼气时听得更清楚。

影像学检查有助于纵膈气肿的诊断,特别是胸部CT因不受器官重叠的影响,对纵隔气肿显示较清楚,尤其是当纵隔内积气量较少,较之后前位胸片易于识别。有皮下气肿者也可见颈、胸部皮下有气带、积气征象。

虽然自发性纵膈气肿通常被认为是良性的自限性疾病,并且不会复发,但因为存在内脏破裂的可能,仍需要提高认识,积极鉴别,防止误诊。

DKA可并发纵膈气肿

纵隔气肿是糖尿病酮症酸中毒(DKA)罕见的肺部并发症,国际上报道了数十例的糖尿病酮症酸中毒并发纵隔气肿病例,其发病率仍旧未知。纵隔气肿与DKA相关的发病机制尚不清楚。

一般认为,酮症酸中毒患者的Kussmaul呼吸会使肺泡内压力增加20~30 mmHg,剧烈呕吐的同时常有深吸气后突然屏气,可能加重肺泡内压力升高,出现支气管周围肺泡破裂,空气沿着支气管血管周围鞘进入纵膈,并有可能扩展到颈部和纵隔皮下组织。

患者通常出现胸痛和呼吸困难。虽然有专家认为,纵隔气肿在DKA有一个相对良性的病程,经卧床休息以及针对DKA的支持治疗、止痛、吸氧等一般处理,几乎所有病例1周左右都能够自行吸收气体,无需进行额外的有创处理。并认为,事先不知道DKA与纵隔气肿的关系可能会导致不必要的放射检查如增强CT,甚至支气管镜或胃镜探查及不必要的有创治疗。

但我还是认为,患者应在重症监护室密切观察,并且排除Boerhaave综合征(自发性食管破裂),并积极处理与之相关且可能威胁生命的心包积气、气胸等。

有内科学教授将内科医生的执业生涯总结为一个字——猜。

与外科医生打开立见分晓相比,内科患者每个都是一个谜题。即使是面对一个流鼻涕的“感冒”患者,也习惯于再想一想,还有没有其他的可能?漏掉了什么?

有时,一念之差就可能铸成大错。

经常在夜班面对把症状讲得乱七八糟的患者,这时候往往会跟着感觉一步一步走。

回想执业生涯,每次在感觉工作没有新鲜感的时候,好像都会遇到一件“倒吸一口凉气”的事情发生。

这一次,直觉挽救了我的执业生涯,最终发现,做个胸部CT是值得的,可能得益于女人天生的直觉,加上长时间昼伏夜出培养出来的第六感。

两个小时内,患者转走,如果没有转走下一个小时不知道会怎样。感谢赶来的“大哥”斩钉截铁地配合检查和转诊,如果他像部分家属一样算计、矫情,患者可能很快会挂掉。

不知道Z现在是否安好,不管背井离乡的生活有多么艰辛,都要好好吃饭,别再喝酒了……

参考文献:

[1] Devina Singh, Sanjana Kumar, Thor S. Stead, Latha Ganti. Spontaneous Mediastinal Emphysema. Cureus, 2018; 10(8): c15.

[2] 龚维坤, 赖静波, 胡静艳, 等. 糖尿病酮症酸中毒合并自发性纵隔气肿一例报道. 中华内分泌代谢杂志, 2016, 32(09): 784-786.

[3] Levsky JM, Feuer BH, Di Vito J Jr. Pneumomediastinum in a patient with diabetic ketoacidosis. J Emerg Med, 2004; 26 : 233–235.

[4] Drolet S, Gagné JP, Langis P. Spontaneous pneumorrhachis associated with pneumomediastinum in a patient with diabetic ketoacidosis: an exceptional manifestation of a benign disease. Can J Surg, 2007;50(3) : 225–226.

[5] 周文华, 王书霞. 自发性纵膈气肿62例临床分析. 中外医疗, 2017, 12: 111-112.