【以案说医】童光东:调和营卫 交通心肾法治疗不寐案

文 / 鸿逸谈健康
2022-03-07 09:10

▲童光东 广东省名中医,深圳市中医院主任医师,临床医学博士,博士研究生导师,博士后合作导师。深圳市首届“十大杏林名医”,深圳市首届卫生健康十大杰出贡献奖,深圳市地方级领军人才,政府津贴专家。国家区域(华南)中医肝病诊疗中心主任,国家中医肝病华南区域联盟理事长,广东省中医重点肝病专科协作组组长,国家重点中医肝病专科(卫生部)主任,国家中医药管理局肝胆病重点学科主任,学科带头人。广州中医药大学第四临床医学院内科教研室主任,中医肝病研究所所长。

医案是中医临床实践的记录,体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用,是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目,以期传承精华,启迪我辈,共同进步。

【基本资料】

苏某,女性,1975年2月出生。2019年4月10日复诊。

患者3年前开始出现反复失眠,有时只能靠安眠药物等帮助睡眠,曾在深圳市中医院脑病心理科门诊诊治,考虑焦虑伴抑郁,予盐酸曲唑酮片等口服后好转,但仍能不恢复发病之前的状态,且患者担心西药副作用,遂找中医调理,多以归脾汤类以益气健脾安神,服药时可有所缓解,但停药后即复发,患者此次因脂肪肝到门诊诊治。

首诊证候

主诉:反复睡眠差3年。

症见:精神疲倦,乏力,平素怕冷,睡眠差,难以入睡,醒后难以入睡,多梦,大便软,口干,小便不黄。

既往史:有轻度脂肪肝2年,既往肝功能正常,未治疗。

过敏史:未发现。

体格检查:舌质淡红,边有齿龈,苔薄稍黄腻,脉弦滑。心肺查体未见明显异常,巩膜无黄染,肝区无叩击痛,肝脾肋下未触及,双下肢无明显水肿。

辅助检查:彩超:轻度脂肪肝,胆囊息肉,脾胰未见明显异常;肝功能ALT 35U/L,AST 32U/L,GGT38U/L TBL16.5μmol/L,DBL8.3μmol/L,TG 2.45mmol/L。

辨证论治

诊断:不寐。

证候诊断:营卫不和,心肾不交。

辨证分析:患者中年女性,反复失眠3年,曾使用归脾汤,可部分获效果,归脾汤始载于宋代严用和所撰《济生方》一书中.功能养心脾,益气血.清朝汪讱庵所著《医方集解》谓“此手少阴,足太阴药也”。故凡忧思太过,劳伤心脾所致的失眠,惊悸,怔忡,健忘,自汗,盗汗,体倦,乏力,腹胀,纳呆等证,均为本方适应范围,但该患者存在怕冷及多梦等营卫不和及心肾不交的表现,故治疗上应已调和营卫为主,辅以交通心肾。

西医诊断:1、焦虑伴抑郁。2、脂肪肝。3、胆囊息肉。

治法:调和营卫,交通心肾。

处方:

桂枝10g,白芍15g,生姜20g,炙甘草5g,大枣30g,龙骨15g,牡蛎15g,茯苓15g,柴胡5g,法半夏15g,丹参15g,黄芪15g。7剂,水煎服,日1剂,分2次服。

随诊过程

复诊:

患者服中药后当晚即感觉睡眠明显好转,服用中药1周,上述诸症皆均大减,特别是口干完全缓解,舌淡红,苔薄白,脉弦缓。患者服用上方后效果明显,效不更方,给予上方7剂。同时嘱患者适当运动,睡前生姜水泡脚。

三诊:

患者服用中药2周后每日可持续睡眠个小时以上,偶有做梦,精神明显好转,怕冷等症状亦基本缓解,有时白天稍感烦躁,纳稍欠佳,二便尚可,舌质淡红,苔薄黄,脉弦。考虑患者目前营卫状态基本恢复正常,但考虑患者长期失眠,暗伤心肺之阴,故减少生姜剂量,加百合15g,生地10g。

处方:桂枝10g,白芍15g,生姜10g,炙甘草5g,大枣30g,龙骨15g,牡蛎15g,茯苓15g,柴胡5g,法半夏15g,丹参15g,黄芪15g,百合15g,生地10g。7剂,水煎服,日1剂,分2次服。

四诊:

患者服用上方后睡眠基本恢复正常,自我感觉良好,患者老公亦夸患者至少比之前年轻5岁,患者甚是高兴,舌质淡红,苔薄白,脉弦。给予上方加减治疗以善后。随访半年睡眠等均基本正常。

【按语】

该患者为中年女性,长期失眠,经健脾养心等归脾汤治疗后治标不治本,采用调和营卫的方法,予桂枝加龙骨牡蛎汤经治疗1月后而获全效。营卫的理论起源于《黄帝内经》和《难经》,《灵枢·营卫生会》载:“人受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五脏六腑,皆以受气,其清者为营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十而复大会”。其中,卫气者“所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司关合者也”(《灵枢·本藏》);营气者“泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五藏六府,以应刻数焉”(《灵枢·邪客》)。营卫二气。共同参与机体气血津液的化生与运行输布,从而濡养机体脏腑官窍及卫护周身。《金匿要略》中的“元真”及“三焦”是营卫气的来源与循行路径之,《金匮要略》中正常的生理状态是“若五脏元真通畅,人即安和”,真气的通畅源于营卫气的正常,人体健康的仰赖营卫和谐,其代表方剂为桂枝汤类。

桂枝加龙骨牡蛎汤始见于伤寒论,《金匮要略》第六篇云:夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩发落,脉极虚芤迟,为清谷,亡血,失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。具有调和阴阳,潜镇摄纳之功效。主治虚劳少腹弦急,阴部寒冷,目眩发落,男子失精,女子梦交,或心悸,遗溺,脉虚大芤迟,或芤动微紧。该方其实当初的主治当中并没有提到治疗失眠的情况,但对于桂枝加龙骨牡蛎汤治疗失眠,其中医理论是什么呢,其实早在内经中就有明确阐述,如《灵枢·口问》说:“ 卫气昼日行于阳,夜半则行于阴,阴者主夜,夜者卧。……阳气尽,阴气盛则目瞑,阴气尽而阳气盛,则寐矣。”《灵枢·大惑论》 :“卫气不得入于阴,常留于阳,留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入阴则阴虚,故不瞑矣。”《灵枢·邪客篇》也说:“ 今厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳,不得入于阴,行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跷陷,不得入于阴,阴虚,故目不瞑。”以上条文阐述了睡眠与营卫之气的关系。并指出,营卫不和,运行逆乱,卫气夜间不能入于阴分,常留于阳,就会导致阴分虚而阳偏盛,使人处于象白天那样的兴奋状态而难以目瞑安卧。因此,治疗应从调和阴阳、调和营卫着手。方用桂枝汤调和阴阳,加龙骨、牡蛎潜镇摄纳,如是则阳能入于阴分,阴阳相守,营卫调和则失眠多梦之症自除矣。结合患者确实存下脾虚等情况,故加入黄芪及茯苓以健脾安神,柴胡以疏肝,久病多挟有痰瘀,故加法半夏以燥湿化痰,丹参以活血化瘀,到了疾病的后期,营卫调和,往往加入养心安神的百合及生地黄以养心肺之阴,对于失眠的患者,嘱患者适当运动及睡前热水泡脚亦可以起到一定的辅助作用。■

郑重申明:

由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。