蒲辅周先生传给儿子的10条临证心得
蒲辅周是已故著名中医学家,在学术上有很高的造诣。惜生前忙于诊务,亲自著述甚少。这里所选《蒲辅周医话》十则,系蒲老生前对其子志孝言传心授。虽系只言片语,但亦可窥蒲老学术思想之一斑,现公诸于世,以飨读者。
01
谈脉之常变及诊脉的价值
六三年在京同先父出诊,诊张老之脉,六脉皆大。先父说张老禀赋素厚,不能以火看待,这是六阳脉,还有一种六脉沉细如丝,亦不为病者,名六阴脉,如刘某就是这样。我的脉也经常结代,仍然活了这么多年。
一女学生,一日为我诊脉,先喜形于色,既则蹙眉不语,余笑问曰:“何如?”良久,始告曰:“我知之而不敢言。”余曰:“何也?”答曰:“四至一歇。”余微笑曰:“汝有功夫,歇止脉危,是否三四动止应六七?六七日后尔当再来。”后果来,讶其如初,问其故?余曰:“我有此脉久矣,岂可一见歇止脉即断为不治,须脉证合参”。
我在四川、北京都曾见过六脉俱浮,但从容和缓者,皆活了九十多岁。还曾见一女同志其脉细,沉取始见,但六部匀平,也长寿。所以无病之脉亦可见浮或沉。如五部脉皆虚,一部脉独实,其病为实;反之五部脉皆实,一部脉独虚者,其病为虚。可见持脉应知常达变。
《金匮》云:男子平人,脉大为劳,极虚亦为劳。所谓大,是大而无力或无柔和感,心脏有病者多见此脉,中医所称痰湿体形多见脉沉细,或大而鼓指,皆为气血紊乱所致。临证一定要四诊合参,切不可执一。罗天益云:“医之病,病在不思。”确为名言。
协助整理者按:“不知其常,焉知其变”,惜乎中医典籍中言变甚多,言常甚少,蒲老结合实例,不仅指出六阳脉、六阴脉是其常,就是结代脉,正常人亦有出现者。六脉皆浮,六脉皆沉,只要和缓匀平者,均属正常。临证时细心观察其常与变,认真总结,可补典籍之不足。
蒲老为海内名医,尚且不单凭脉断病。遗憾的是现在有些医生自恃高明,只凭三个指头切脉,便可洞察一切。真可谓“不用病家开口,便知病情根由”,其实这纯属江湖术。《内经》早就指出要四诊合参,不可执一。如《素问·脉要精微论》说:“切脉动静,而视精明,察五色,观五脏有余不足,六腑虽弱,形之盛衰,以此参伍,决死生之分。”这不是明确提出不能单凭切脉断病吗?
蒲老曾严肃地批评这种医生“自恃高明,闭目塞听,单凭切脉诊病,哗众取宠,缺乏实事求是、认真负责的科学精神,不是全心全意为人民服务的态度。同时也指出”少数患者看病,只伸手臂,考验医生三指头,不叙病之根由、病情变化等,实为自误”。这些苦口婆心的金玉良言,医者均当引以为诫。
02
谈寒热并用
治病之道,审病求因,寒者热之,热者寒之,实者泻之,虚者补之,使归于平而已。处方驳杂,皆因不肯在临证用功,粗工也。
某君曾治一喘症,寒药热药各七味,我诘问之:寒喘耶?热喘耶?抑或寒热夹杂之喘耶?寒热夹杂,虚实互见,固然可寒热并用,补泻兼施,但必需分清主次。
协助整理者按:寒热并药之方,古虽有之,但总有主次,决不是半斤八两。药乃补偏救弊之剂,是以性味之偏,调整其人阴阳之偏。若以其平而治不平,结果仍为不平,其病焉能治愈。故俗话说:“用药不投方,哪怕用船装”。
03
谈心悸、怔忡之治验
客有问及余者,心脏病可治乎?余曰:“中医无心脏病之名,而有心病之称。若是心悸、怔忡,治愈者亦不少。”一高干,心悸无休时,脉搏每分钟160余次,西医诊治无效,乃去上海求专家会诊,亦不获效。后邀余诊治,诊其脉,尺部数大,乃断为相火上炎,冲滞胞络,而致心悸昏蒙,泾与清相火涤痰热之方而安。
协助整理者按:蒲老曾对薛伯寿等谈到心动过速、心律不齐的辨证论治问题。蒲老说:“这两种病症和祖国医学心悸、怔忡有关。须分虚、实、痰、火四型。虚者面㿠白少神,气短,声音低,呼吸无力,汗出,舌淡苔白,脉细无力。治宜独参汤、人参养荣汤。实者面赤,心烦,声音急促,或汗出饮凉,舌红苔黄,脉细数有力,治宜小陷胸汤、竹叶石膏汤。痰者面微发黄,目下色黯,呼吸不和,胸闷憋气,舌苔白滑,脉沉滑,治宜六君子汤加干姜、细辛、五味子,或苏子降气汤。火者面赤,心烦,小便黄,舌红苔黄,脉滑数,治宜朱砂安神丸、温胆汤加黄连、栀子。”
此案系相火上炎挟痰阻滞胞络之心悸昏蒙,故用清相火涤痰热之方(可能是用丹溪的大补阴丸合黄连温胆汤加菖蒲之类)。
04
谈肝炎的治疗
肝炎的治疗以调理肝脾为主,不可滥用苦寒,否则中土日戕,是令其速死也,但亦不可滋补。有用黄芪补至肿胀终致不救者,盖未通调理肝脾之理耳。
又此病可多服大枣,大枣即脾之谷也,服之反不致胀,何也?胀有虚实之分,虚胀即可服之,又肝主疏泄,夫病大便不通者,调肝即可,慎勿妄施攻下。
协助整理者按:某些医者一见肝炎,不分虚实,动辄便用板兰根、大青叶、茵陈、栀子等苦寒之剂,谓其能抗肝炎病毒。每见愈抗,肝功愈然而病情愈加重。
蒲老指出应以调理肝脾为主,确系经验之谈。我们对慢性肝炎的治疗,常宗蒲老之法多可获效。即使是急性肝炎亦不得滥用苦寒伤神败胃,否则促使转为慢性。蒲老之论,真金玉良言也。
05
四逆散之治便秘
中央民族学院有维吾尔族女学生× ×,因便秘造庐求治。余诊其脉,甚为有力,认为肠中结热,由津枯血燥所致,予五仁丸合大黄、当归(其大便八九日甚至十余日一解,曾在某医院住院治疗,西医诊断为结核)。
曾治一女性之便秘,系西医诊断为肠麻痹,断为不治者。我本《内经》“肝主疏泄,脾主运化”之旨,用四逆散加白术、泽泻,两调肝脾法,1月后痊愈。
协助整理者按:四逆散主治便秘,真闻所未闻也。而蒲老用以治肠麻痹之便秘,竟获殊功,非学深识卓,焉能致此!
考四逆散出自《伤寒论·厥阴篇》318条:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者。四逆散主之。”原文并未有“便秘”一症,只有“泄利下重”症状。为何蒲老选用此方呢?
因该方有疏肝解郁,调和气机之功。而该患者之便秘又属肝郁脾滞,气机不畅所致。方证相符,故获捷效。可见蒲老读古人书而不泥古,而是领会其精神,掌握其精髓,然后灵活应用于临床,这是值得我们师法的。
06
谈麻黄附子甘草汤之治肾炎
肾炎,西医病名也。某医师有一亲属来研究院就诊,曾服五苓、五皮、肾气丸等乏效,査尿中仍然有红细胞、蛋白,身肿如故,乃延我就诊,据其人背寒股冷,乃书麻黄附子甘草汤,服数剂水肿显著减退,不治血而自止,治病重在具体情况具体分析,必须抓主要矛盾,主要矛盾解决了,其它矛盾也就迎刃而解,此病须严忌盐,可多吃豆类(三豆汤)、大枣等。
协助整理者按:麻黄附子甘草汤见《伤寒论·少阴篇》302条:“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗,以二三日无里证,故微发汗也”。此方是治少阴兼太阳之轻证。得之二三日者,言病已数日,正气较虚,故用附子、炙甘草以扶阳补虚,且缓麻黄之峻发其汗,取微汗而解。蒲老用此方治肾炎水肿,虽仍本开鬼门之法,但却不落于俗套,而抓住了本病少阴阳虚之本质。
据薛伯寿说,蒲老运用本方其脉症是:脉浮沉俱细紧或沉细弦,舌淡苔白,腰背恶寒,四肢不温,其用法是:麻黄二两,附子三两,细辛二两,共为粗末,每用四钱,水煎服。
现在某些医生往往一见血尿、蛋白,便用止血、摄蛋白之剂,故获效甚少。启示我们不要被现代的一些物理和化验检查所惑,而应着重用中医理论分析其病机。只要“谨守病机,各司其属”一切问题就可迎刃而解。
07
谈五味子等之治神经衰弱
有神经衰弱患者,又兼高血压,习以五味子一味大剂服之,初尚有效,后则无功,余尝曰:此药岂可久服,酸收敛甚,必成瘾。已而果然,急延余诊,乃用五苓散加通草而愈。
凡有病失眠来求诊者,某君即处以龙骨、牡蛎、枣仁、枣皮等安神养肝肾类药物。余问曰:为何用此药耶?彼答曰:虚也。余看过不少失眠病人,并无明显虚象,甚至有属实者。胃中不和,忧思伤脾,皆足以导致不眠,何得一见失眠即安神、滋补?治病之要,贵在临证布思,方不致落于俗套。
协助整理者按:蒲老治病,一贯主张辨证施治,单用五味子治神经衰弱,对于阴虚患者或许有效,但单味药久服,失去制约,难免无副作用。
关于蒲老对神经衰弱的治疗,薛伯寿等曾选两案。一案是失眠、耳鸣、纳差,脉证属阴虚脾弱,肝脾失调,用四君加养肝之品,肝脾合治;一案是头痛,心烦,舌红,脉弦数有力,属肝胆火盛。故仿龙胆泻肝汤之意,泻肝清热,兼养肝阴。可见证分虚实,治有补泻,对于症情复杂多变者,单靠一味药,岂能获长久之效!
08
谈巴豆中毒之解救
巴豆,峻猛之药也,我尝谓:治“冷寒积久”非此斩关夺将之药不可奏功。用之得当,效同桴鼓。然用法用量均宜万分谨慎。某君曾治一高干子弟,用巴豆霜一钱,两次分服,一服即吐泻交作,人渐脱形。余曰:一分犹嫌其多,何鲁莽之甚也。急用大半夏汤以安脾胃,继以异功,调理数月始见康痊。
协助整理者按:剧毒药物,剂量应严加掌握。用时不仅要看到邪实的一面,还应详察患者的体质。体质弱,正气虚,虽邪实盛,亦不可妄用。某君的教训,值得记取。
09
谈泡参可代人参
党参,即上党人参也,大约唐以前人参皆指党参而言。我尝说:家乡梓潼所产生泡参亦不错,虽味淡力薄,大剂亦可代之。我早年业医蓉城时,每用泡参代人参。盖泡参形同人参,甘淡补气,补虚而不恋邪,价廉而物美。
有一崩漏患者,我在救阳固脱方中即重用泡参一两代人参,而获全功。望勿以力薄不堪重任目之。
协助整理者按:某些医生为迎合病人,便投其所好,动辄以红参、高丽参与之。蒲老泡参代人参的经验可贵,况人参用之不当同样可加重病情,甚至有生命危险,正如清·徐灵胎所说:“人参杀人无过,大黄救人无功”。
10
山茱萸治湿痹解
湿为阴邪,但中于人体之后亦随人之气质而变化,化热后一样要伤阴,又治湿皆属燥药,过用亦可导致伤阴,所以《本经》谓:“山茱萸逐寒湿痹。”以阴愈伤,液愈枯,筋愈急矣。
协助整理者按:山茱萸,甘酸化阴,乃滋养肾肝之阴的佳品。为何《神农本草经》谓能“逐寒湿痹”呢?蒲老的解释,说明山茱萸是用于寒湿痹化热伤阴或过用祛风除湿的温燥之剂伤阴,寒湿虽去,阴液已伤,筋经失濡,关节仍拘急不利,故用山茱萸滋液缓急以善其后。正如《伤寒论》用芍药甘草汤,酸甘化阴,以治因发汗太过所致的“脚挛急”,其意相同。
龙胆草为龙胆科植物龙胆或三花龙胆的根与根茎。性寒,味苦,归肝、胆经,有泻肝胆实火、除三焦湿热之效。
清肝胆湿热
本品苦能燥湿,寒能清热,主入肝、胆经,故对于肝胆湿热郁火所致诸病为第一要药。凡肝胆湿热之黄疸、阴肿阴痒、带下湿疮,用之均有良效。
湿热黄疸治肝胆湿热熏蒸,胆汁外溢所致的阳黄,常与茵陈、栀子、大黄、凤尾草等药同用,亦可配伍他药治疗阴黄。然龙胆草苦重寒胜,故应注意不宜过用以免凉遏冰伏。笔者在临床上治疗肝炎、药物性肝损伤等所致的各类阳黄,喜用刘渡舟先生所创制的柴胡解毒汤,如果热重于湿,多加入此药,常用量10~15克即可。如嫌其药性过凉,在方中少佐3~5克桂枝即可。现代药理研究证明,龙胆草水提物、醇提物均有很好的利胆作用,而本品所含的龙胆苷有直接的保肝作用,这可能是其治疗湿热黄疸的现代药效机制,临床可以参考。
阴肿阴痒本品性沉重,易走下焦,清利湿热之功较强,故对于湿热下注所致的阴囊红肿,甚则肿大如瓜,亮如水晶,坠胀疼痛,小便赤热者,乃为必用之品,临床常与栀子、木通、生地等药同用,如龙胆泻肝丸。《本草汇言》记载,治疗阴囊发痒,搔之湿润而不干,可以本品加五味子、刘寄奴同煎取汁,加入樟脑末,浸洗外用。笔者曾治疗阴囊湿疹患者,内服中药治疗效果不佳者,开本方配合外用后治愈。对于妇科检查无滴虫、无感染的阴中瘙痒,以本品为主药的龙胆泻肝汤加减治疗,也有良效,有资料报道,治疗39例,总有效率达93.75%。
带下淋证湿热下注可致妇人带下之疾,而男女均可致淋证,本品由于善清下焦湿热,故亦为常用之药。如对于妇女带下病,可与苦参、蛇床子、黄柏、苍术等配伍,加入仙鹤草、鸡冠花效果更为理想;对于湿热淋证出现尿频尿痛,甚则尿血,尿道涩滞,单用本品煎服即可,也可配伍瞿麦、栀子、滑石、萹蓄等,以提高疗效。
湿疹湿疮湿热内蕴导致湿疹、湿疮,症见皮肤瘙痒难耐,甚则破溃出黄水,由于本品为清利湿热之佳品,故亦每为要药。笔者常将其与黄柏、苍术、牛膝、薏米、地肤子、徐长卿、赤芍、苦参、生地等配伍而取效。曾有一老干部,由于工作紧张劳累,精神压力大,患下肢湿疹甚重,经京城很多皮肤科医生治疗,效果不甚理想,后听他人介绍,求治于余。即以此方,重用龙胆草、黄柏、生石膏、水牛角,配合凉血药,治疗1周取效,月余皮疹消失,2月痊愈,至今数年未发。
泻肝胆实火
龙胆草苦寒而入肝、胆经,为清泻肝胆实火第一药,如泻青丸、龙胆泻肝丸均以本品为主药。故肝胆火盛者,恒用本品主之。《名医别录》有本品“益肝胆气”之说,《本草纲目》释义云:“相火寄于肝胆,有泻无补,故龙胆之益肝胆之气,正以其能泻肝胆之邪热也。”此言诚不虚也。
肝火胁痛张景岳《本草正》云:“龙胆草,乃足厥阴、少阳之药,大能泻火。”肝胆实火逆于肝胆经脉,导致胁肋疼痛,攻冲胀闷,伴口苦、耳聋耳鸣等,常与栀子、黄芩、柴胡同用,如《医方集解》之龙胆泻肝汤。
肝火头痛肝火循经上冲于头,出现头痛、头晕、目眩等症,中老年人常伴血压上升,大便秘结,此时用本品泻肝火,可与栀子、大黄等同用,如《丹溪心法》当归龙荟丸。刘渡舟先生对于肝火上冲之高血压,头晕头痛如坐舟车者,曾创制一方治之,名曰三草芍甘汤,方由龙胆草、夏枯草、益母草、白芍、甘草组成,临床每收桴鼓之效。经笔者所带领的研究团队证实,对于自发性高血压大鼠,其降压效应与尼莫地平相当,且降压时长在尼莫地平之上,远优于其他中药降压药。现代研究证明,本品有镇静作用,大剂量有降压作用,这两个效应也有利于其治疗肝火上炎所致的头痛、头晕以及血压升高。
肝火目赤肝开窍于目,肝火上炎,循经上冲则易发目赤肿痛。本品通过泻肝经实火,能治肝胆实火上冲所致的目赤目肿甚则目中生翳,故张元素称其为“治眼中疾必用之药”。临床上可单用煎水洗眼,或与清肝药菊花、栀子、夏枯草、青葙子、决明子等同用内服。
肝火耳聋肝火上冲所致的耳聋耳鸣也为临床上的常见病、多发病,本病对人体听力损害甚大,而中西医均缺乏有效的治疗药物。尤其是突发性耳聋,发病突然,若治疗不及时往往致人失聪,如能及时用大剂量龙胆草治疗,大多数可取得远胜于西药及常规中药治疗的佳效。一围绝经期耳聋的患者,发病后半月内完全失聪,经他医用平肝潜阳法不效,求治于国医大师张志远先生,用龙胆草30克,丹皮10克,菖蒲10克,苦参10克,山栀子15克,大黄3克,连用10天,即有听觉恢复,后龙胆草增至40克,再服2周,基本恢复正常。笔者学习张老经验,治疗此病近10人,均获佳效。其中一患者,原右耳失聪,3月前因生气着急而突发左侧耳聋,对面说话须大声喊才能听到少许,平时音声完全无反应,经三甲医院五官科诊断为突发神经性耳聋,经高压氧、输液、服用营养神经药等治疗3月无效,求余诊治。辨证为肝火上扰之耳聋,与龙胆草40克,菖蒲15克,全虫5克,蝉蜕10克,大黄5克,栀子12克,白芍20克,夏枯草30克,14剂。药后听力明显好转,继服14剂后,听力检查明显改善,能听到正常说话声,加减后继服3月,左耳听力恢复正常,失聪多年的右耳也可以听到少许声音。
缠腰火丹带状疱疹,中医称为缠腰火丹,多由于肝火上炎或挟湿热所致。对此病龙胆草也有佳效。据笔者经验,此病初起之时,疱疹焮红,疼痛难耐,多伴有大便秘结,小便黄赤,口苦等,此时最重要的治法就是重剂清泄肝胆火热之邪,用大剂龙胆草、大黄、栀子、连翘,加用当归、赤芍、元胡等,令人痛快泄利数次,则疼减而疱疹变淡变浅,再配合外治,可很快痊愈,且不留后遗疼痛。如治疗不及时,往往病情迁延,数月疼痛不解,余临床上遇此者多矣,甚者有数年而仍时发疼痛者。笔者萱堂老母,86岁时患此病,疱疹明亮焮红,疼痛难忍,即用此法治愈,龙胆草用至20克,大黄用至10克,泄利3次即疼减疹平,配合外用涂药,月余后即安,未留任何后遗症。
除肝热生风
肝经蕴热,易化火生风。本品为肝胆两经泻火之品,对于肝胆实热导致的热盛惊风有效。如肝热极而生风,症见高热惊厥,手足抽搐,常与黄连、牛黄、钩藤、青黛、麝香等配伍,如《小儿药证直诀》之凉惊丸。若见小儿急惊,热盛抽搐,或肝经郁火,烦躁易怒,不能安卧,尿赤便秘者,常与栀子、大黄、防风、当归、川芎、龙脑同用,以泻火清热,通腑定惊,如同书中的泻青丸。
龙胆草内服入汤剂,根据治疗目的不同而决定剂量,小剂量3克左右可以刺激胃液分泌有健胃之功;对于肝火亢盛者,可以用至30~40克,尤其是肝火耳聋与缠腰火丹时,有是证即用是药,不必为苦寒伤胃所囿。由于本品苦寒伤胃,故不可长期大量服用;脾虚,平素大便偏溏者慎用;阴虚津伤者用本品时也要注意,以免苦寒燥津。
慢性胃炎(包括浅表性胃炎、萎缩性胃炎、肥厚性胃炎、糜烂性胃炎、胃窦炎等。)为西医学病名,中医学无有相对应之疾病名称。且本病缺乏特异性症状,甚至不少患者竟毫无症状可见。中医治病,不像西医须经理化检验,中医每以症状体征为其主要依据,故无症状患者易被忽略。部分病人出现消化不良症状,可见中脘饱胀、嗳气等症,稍重者则有食欲减退,伴呕吐之患者,余所见不多,但泛恶者亦常有之。
余临证所见之慢性胃炎患者中,最多气阴两虚而兼肝胃郁热证候,故其舌体较薄较小,舌色淡红中略偏于红,苔则薄白稍干。脉象细小,或弦细,或细涩,偶可见细而带数者。
本病辨证略如上述,而其治法宜两调气阴,兼和肝胃。余抉择诸方,选用严用和之“橘皮竹茹汤”,随证加减,常常得心应手。
古方“橘皮竹茹汤”传有两方:一见于仲景之《金匮要略》,由橘皮、竹茹、人参、甘草、生姜、大枣六味组成,为治哕逆之剂。另有一首见于严用和之《济生方》,药味较前方多,实由前方加味而成。方由橘皮、竹茹、人参、甘草、半夏、麦冬、赤茯苓、枇杷叶、姜、枣组成。以治久病虚赢,呕逆不已;或吐泻之后,胃虚呃逆。
汪讱庵曰:“此是阳明胃药也。胃火上冲,肝胆之火助之,肺金之气不得下降,故呕。竹茹、枇杷叶、麦门冬,皆能清肺而和胃,肺金清则肝气亦平矣。二陈所以散逆气;赤茯苓所以降心火;生姜呕家之圣药;久病虚赢,故人参、甘草、大枣扶其胃气也。”汪氏对此方之释义,尚能符合今时胃炎中之气阴两虚兼见肺、肝、胃稍有郁热者之病机,故余见此证,每以此方加减投之,获效甚佳。且此方运用时,不必泥于呕吐一证,只须辨证明确,无呕吐者用之同样有效。惟不呕者可去姜枣,加入所需药物。方中赤茯苓余每以白茯苓易之,取其和中也。胃阴不足者,人参(或党参)改用太子参。胃津亏损者,去人参、半夏,而北沙参、川石斛、玉竹、白芍之类均可加入,或合入叶氏养胃汤,或参酌沙参麦冬汤意亦可,总在契合病机,药随证用则得矣。
下附病例一则:
青年周某,1980年前后应征入伍,继因胃病退役回沪。自觉胃脘时痛,纳食不振,形瘦面黑,深以为虑。1984年11月在区中心医院摄片,确诊为“胃小弯溃疡”及“胃窦炎”。屡服西药及中成药,终未获得可靠疗效,且咽痛、感冒、牙龈炎等症常与脘痛错杂而见。至1987年1月病情加重:脘痛而外,常作头晕呕吐,所吐之物为饮食及粘痰,时带血丝。痛时胃中有似翻江倒海,自觉搅动不已。大便不实,泛恶而不泛酸。至此始来余处就诊。余诊得脉弦带滑,舌质红苔薄净。予《济生方》之橘皮竹茹汤:
党参9g炙甘草3g陈皮6g竹茹9g麦门冬9g姜半夏9g茯苓9g枇杷叶9g (包) 生姜二片大枣7枚
后即以此方随证加入黄连、石斛等味,服三十帖,诸症渐解。
按:此例患者,初起证情并不复杂,因循失治,渐至痰热孳生于胃脘,上逆则头晕呕吐,下行则大便不实。胃热上熏,则咽痛、龈肿,盖咽喉为肺胃之门户,而“齿为肾之余,龈为胃之络”也。故以橘皮竹茹汤清消脘中痰热,佐以益气扶中,药病相当,故诸证渐蠲。胃火亢盛时,稍参黄连之苦泄,即得其平。
至1988年3月于甲肝流行病中,复患传染性肝炎,GPT高达400U,服中药七帖后降至50u,又服七帖恢复正常。
患者愈后胃病及肝炎均未复发,且感冒、咽痛等症亦少见。二年后摄片复查,仅有轻度胃炎,胃窦炎及胃小弯溃疡皆已消失。