何庆勇:掌握桂枝龙骨牡蛎汤的运用技巧,灵活治疗多种疾病

文 / 华医世界
2021-03-25 18:10
图*中国中医科学院广安门医院何庆勇教授


桂枝加龙骨牡蛎汤是在桂枝汤的基础上加上龙骨、牡蛎各三两。

全方补中有涩,阳中有阴,共调阴阳俱损之诸症。

临床上何庆勇教授常运用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗失眠、脱发、噩梦频作、遗精、遗尿等,均取得较好的疗效。

今天小师妹将其对桂枝加龙骨牡蛎汤的运用经验技巧及相关医案,分享如下,供临床优秀中医师参考学习。


1.方证辨证

左季云曾说过“对证而求方,因方而援案,因案而知所取舍。”可知,临证第一步便是寻求方证对应,以证求方。

方证辨证是仲景学说的核心内涵,执简驭繁,即将患者的诸多症状、体征提取概括,并与经典原文相对应,选择适合的经方,所谓“有是证,用是方”。

临床上只要我们掌握了方证特点,合理运用经方,将会取得意想不到的疗效。

关于桂枝加龙骨牡蛎汤的方证,何庆勇教授多年临床体会到桂枝加龙骨牡蛎汤的方证是:

噩梦频作,脱发,易疲劳,少腹拘急,梦遗失精,脉虚。

其核心方证是:噩梦,脱发,脉虚。

临床上只要见到此种症状体征的患者,无论西医诊断为遗精、遗尿、阳痿、失眠、焦虑状态、甲状腺功能低下等,用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗多能取得较好的疗效。


2.遵循经方剂量

经方是仲景留给我们的宝库,药虽少但是功效显著。除了药物之外经方的剂量也是我们所必须关注的要点。

某种意义上来讲,剂量不准确的“经方”已经改变了仲景立方的原意。

我们不难发现经方中药味相同,但剂量不同的方子有很多,比如桂枝加桂汤和桂枝加芍药汤、桂枝附子汤和桂枝去芍药加附子汤、桂麻各半汤和桂二麻一汤等等。

上述方子虽然药味一样,但是剂量的改变对于最终的临床效果产生了很大的影响。

所以我们以经方临证应严格按照经方的剂量比例,采取相对剂量,尽可能保持经方的原貌。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中记载:“桂枝加龙骨牡蛎汤方桂枝,芍药,生姜各三两,甘草二两,大枣十二枚,龙骨,牡蛎各三两。”

据考证,汉代的1两相当于现代的13.8g,考虑到药物剂量远超《中华人民共和国药典》的限制,我们临证中常采用经方的相对剂量,即桂枝:芍药:生姜:龙骨:牡蛎:大枣:甘草为3∶3∶3∶3∶3∶3∶2。

何庆勇教授临床运用桂枝加龙骨牡蛎汤时常用的剂量为桂枝、芍药、生姜、龙骨、牡蛎、大枣12~18g,甘草8~12g。


3.经方加减法

何庆勇教授在临床上十分重视经方加减法,即根据《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的方后注进行加减,切忌随意添减药物。

《外台秘要·卷十六》引《小品方》云:虚弱浮热汗出者,除桂,加白薇、附子各三分,故曰二加龙骨汤。

临床上我们运用桂枝加龙骨牡蛎汤的时候,若在其方证的基础上见到虚劳发热自汗者,应去除桂枝,加白薇、附子各三两。

患者因阴虚火亢、虚阳上浮而发热,桂枝之辛甘温过于发散,非此证之选,故去之。

加白薇苦寒以清上焦之虚热,加附子辛热以引热归于下焦,二药清虚热以滋阴,配龙骨、牡蛎咸降益阴,镇潜固涩,共调阴阳。


4.经方叠用

经方叠用首见于《伤寒杂病论》,为仲景上承《黄帝内经》重方之理论,大胆应用经方叠用组成不同的合方,以应对复杂的病情,同时也为后世应用经方治病提供了一个新的思路。

经方叠用可将功效相近的方子叠加以增强临床疗效,亦可将功效不同的方子叠用以扩大治疗范围。

何庆勇教授善于经方叠用,以经方之叠用,应病情之繁杂。

临床上运用桂枝加龙骨牡蛎汤时,若见畏寒肢厥,小便不利,头晕目眩,四肢沉重疼痛,浮肿,舌淡胖,有齿痕,苔白滑,脉沉细等阳虚水泛的症状,可合用真武汤;

若见心神不安,饮食行为失调,口苦,小便赤,舌红少苔,脉微细等心肺阴虚火旺的症状,可合用百合地黄汤;

若见腹中拘急疼痛,喜温喜按,神疲乏力,虚怯少气,虚烦不宁,面色无华,舌淡苔白,脉弦细等中焦虚寒的症状,可合用小建中汤


5.验案举隅

患者,女,63岁

初诊日期:2019年4月16日

主诉:反复夜间噩梦三年,加重半年。

现病史:3年前患者反复出现失眠多梦,噩梦频发,醒后仍记得噩梦内容,大多为被人追杀或去世之人找其说话或自己从悬崖坠下,半年前症状加重,每夜都做噩梦,患者甚苦于此,遂来我处就诊。

既往史:既往体健。

刻下症:近两周入睡困难,需要1h才能入睡,每天都做噩梦,眠浅易醒,凌晨3点醒后便难以入睡,耳鸣频作,夜间为甚,恶风畏寒,脾气急,易疲劳,易紧张,时有委屈,二便尚可。

查体:舌淡红,苔白腻,舌下络脉曲张,脉弦细。

诊断:噩梦,阴阳失调证。

治疗:方用桂枝加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤合甘麦大枣汤

处方:

桂枝15g,炒白芍15g,生姜15g

生龙骨15g,生牡蛎15g,生甘草20g

浮小麦90g,大枣30g

酸枣仁55g(先煎),川芎14g

知母14g,茯苓14g

7剂,1剂/d,水煎服,早上、中午不服药,晚饭前后各服1次。

患者自诉5剂药后,失眠噩梦痊,半夜凌晨3点也不再惊醒,恶风畏寒减轻,效不更方,仅作剂量调整,续服14剂。

药后随访1个月,噩梦未有反复。

按语:

古人对噩梦的记载上可追溯至《内经》时代,《素问·方盛衰论篇第八十》言:“是以少气之厥,令人妄梦,其极至迷……是以肺气虚,则使人梦见白物,见人斩血藉藉。得其时则梦见兵战……此皆五脏气虚,阳气有余,阴气不足,合之五诊,调之阴阳,以在《经脉》。”

指出多梦责之于气虚,而梦见战争或去世的人等则可责之于肺气虚。

《灵枢·淫邪发梦第四十三》言:“阴气盛则梦涉大水而恐惧,阳气盛则梦大火而燔焫。”

指出阴阳失调为梦的成因,而阴偏盛阳偏虚者则梦水象,阴偏虚阳偏盛者则梦火象。

由此可知,本案患者噩梦频作,大多为被人追杀或去世之人找其说话或自己从悬崖坠下等梦,此与其阴阳失调,气虚不能濡养心神有关。

而清·沈明宗在《沈注金匮要略·虚劳》中言:“此营卫阴阳不足,虚劳脉证,以从中气而治也。

指出桂枝加龙骨牡蛎汤即用于阴阳不足,兼夹气虚之虚劳证候。

本案患者失眠、入睡困难,噩梦连连,易疲劳,符合桂枝加龙骨牡蛎汤的方证,故用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗。

用桂枝汤调和阴阳,龙骨、牡蛎宁心安神、交通心肾,使阴阳协调,阳气能固摄,阴精不外泄,标本兼顾。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说:“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。”此为肝血亏虚,虚热上扰于心神所致。

酸枣仁汤的方证是:失眠,生气后诱发或加重,多梦,心烦,乏力,易疲劳。

本案患者失眠、入睡困难,易醒,多梦,脾气急,符合酸枣仁汤的方证,故用酸枣仁汤养血安神,清热除烦。

《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说:“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。”

甘麦大枣汤的方证是:委屈,想哭,容易紧张。

本案患者委屈,易紧张,符合甘麦大枣汤的方证,故用甘麦大枣汤治疗,以大剂量小麦为君,养心安神除烦;

甘草味甘,补心气,缓肝急,为臣药;

大枣补益中焦,为佐使。