清代名医吴鞠通：肺气不降所致的便秘，可以用这个4味药的良方

便秘与咳嗽都是看起来简单好治，实际上是因果复杂的疾病，尤其是便秘，成为了古往今来普罗大众难以示众的小毛病。不过由于个人体质差异以及引起便秘的病因各不相同，便秘的治疗也是不同的，需要辨证论治。

对于引起便秘的原因，有因热结而起的，有因气郁而起的，有因寒凝而起的，有因气虚而起的，有因血虚而起的，病机不同选方用药就有不同，所以便秘“良方”也许邻居吃了特别有效，但给自己吃就有可能一点效果也没有，甚至还会越吃越严重。

一般来说，便秘的最后一层病理机制就是腑气不通，多数医生会选择“下”法以导大便而出以畅腑气，但导致腑气不通的原因是不是大便，还需要临床医家多加思考。比如有些肺部疾病的患者，往往也有便秘的症状，在调理这类疾病的指南中，使用频率较高的方剂就有宣白承气汤、麻杏石甘汤、升降散等，用这些方药加减化裁来调理便秘等肠胃症状严重的患者，一则可以缓解症状，二则可以畅通人体气机，恢复生理功能，包括免疫能力。

要说到通利大便，其实医圣张仲景的承气汤系列是最有代表性的，但是有趣的是，温病四大家之一的吴鞠通发明的宣白承气汤，不仅有着承气汤系列的类似作用，还有承气汤系列办不到的作用。宣白承气汤源自清代杰出的名医吴鞠通所著的《温病条辨》一书，此方原本主治温病犯入阳明而有下之不通、喘促、烦躁不宁、痰涎壅滞、脉象右寸实大等症，吴氏认为这种便秘是阳明温病肺气不降所致的病证。

肺在五行属金，五色中与白色相应，“宣白”，指疏通肺气（吴鞠通之宣白承气汤方旨在清肺热、降肺气，通腑气，当是为疏通肺、胃、大肠之气机而设，如其自辨所言是“宣肺气之痹”而非“宣肺”，“宣”是疏通之意，“宣白”当理解为疏通肺气[1]）；“承气”，指通腑泻下，承顺腑气，故方名“宣白承气”。

宣白承气汤由生石膏五钱、大黄三钱、杏仁二钱、瓜蒌皮一钱组成，水煎服，虽然仅仅4味药，却有宣肺化痰、泻下热结的作用，但它也有它的禁忌证，若是风寒咳喘及寒湿内蕴者则不宜使用[2]。

那么，这个方剂为何对痰热壅肺、便秘烦躁之症有效呢？首先我们要能理解这些病症是怎么形成的。中医讲温热病邪进入气分，使得肺热壅盛，热能煎熬津液、炼液为痰，痰热又能黏滞于肺而致肺失宣降；又肺与大肠相表里，肺气不降，通调水道之功障碍，又导致腑气不通、腑津不足，最后形成肺热腑实之证。也因此临床可见潮热便秘，痰涎壅盛，喘促不宁，苔黄腻或黄滑，脉右寸实大的症候。

此时若治以清肺宣降之法，则腑气不通，若治以泻腑之法，则肺热不清，所以治疗必须采用脏腑同治、双管齐下，即寓“提壶揭盖法”之意。正如吴氏自注曰：“其因肺气不降，而里证又实者，必喘促寸实，则以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也。”

宣白承气汤重用石膏清热宣肺，清肺热以生津，辛散宣肺而透邪，为君药；杏仁、瓜蒌皮清热宣肺化痰，前者还可降气平喘、润肠通便，后者还能利气宽胸，前为佐药，后为使药；再用大黄攻下泻热，导邪而出，与石膏上下分治，为臣药。四药合用，具有宣肺攻下之功、上下同治之效。

宣白承气汤继承医圣张仲景“三承气汤”之苦寒攻下的思想，但又有不同，张仲景的三承气汤药性峻猛缓急虽有不同，但均为阳明腑实而设，具有攻下之功，而无宣上之力，宣白承气汤就增加了针对上焦肺气的药味选择[2] [3]，可以说是一种成功。

宣白承气汤在现代应用也比较广泛，常用于治疗肺炎、支气管哮喘、支气管炎等呼吸系统疾病，宣白承气汤以高频次出现于进展期、危重期的治疗中，成为肺肠合治代表方。

众多学者提出的建议诊疗方案体现出共性规律，基于肺与大肠相表里，疾病进展则邪毒湿邪郁闭化热入阳明致腑实不通，肠腑郁滞则加重肺气郁闭，肺气不宣与腑实不降形成的非良性循环。阳明腑实形成，邪毒有所依附，久恋不去，瘀闭肺络及心包，从而出现喘促憋闷、呼吸困难、咯血等危急重症。故均建议处方以宣白承气汤加减，宣肺通腑泻热，肺肠合治[4]。

参考文献：

[1]黄刚,郭选贤. 宣白承气汤之“宣白”识[J]河南中医,2017,37(04):575-576

[2]彭鑫. 一升一降泻肺热[N]. 健康报,2020-03-04(005).

[3]徐建瑞,白振军,李安祥.从“五承气汤”析吴鞠通攻下理论[J].河南中医,2011,31(07):729-730.

[4]王遥,谢春光,由凤鸣,唐健元.“肺肠合治”论治新冠肺炎[J/OL].中药药理与临床:1-7[2020-04-29].https://doi.org/10.13412/j.cnki.zyyl.20200323.001.