脾的基本病机
今天一起来学习脾的基本病机。在讲具体的病机之前，还是照例先复习一下脾的生理功能。
脾的最主要功能是主运化，既运化水谷以化生气血，也运化水液以化生津液。脾的运化功能主要是依靠脾的阳气。脾主升清，脾的阳气就能够升清气，主运化。脾还能统摄血液，就是常说的脾统血。而脾的阴血在脾主运化的过程中，作用相对比较小。因此在谈及脾的阴阳气血失调的时候，是讲脾阳虚、脾气虚比较多，而脾阴虚往往就归于全身的阴虚中去了，脾血虚说得就更少。明代的缪希壅独主脾阴虚论，也有一些非常有意思的阐发。
所以可以推知脾的虚证，主要是脾气虚和脾阳虚，而实证则主要是湿、食为患。食积首病在胃，次病伤脾，它伤脾有个过程，所以也不列入脾的基本病机。脾的基本病机就包括三个：脾气虚、脾阳虚、脾为湿困。因为脾统血，如果脾的阳气不足，不能统血，也会发生疾病，所以再加一个脾不统血，一共四个。
第一个：脾气虚。
因为脾居人身中焦，所以也叫中气不足。脾气虚的主要原因与饮食和劳倦、情志有关系。因为饮食的运化主要是由脾所主的，所以各种饮食不节，都可能会伤到脾，引起脾气亏虚。在过去见得比较多的，可能是吃得太少，饿得太厉害；而现在，则可能是吃得太多太好，饱得太厉害。李东垣就说过“饮食自倍，脾胃乃伤”，意思就是说吃得太多、太好，就会伤及脾胃，使脾胃失于健运，而脾胃失运，则饮食就更加不能运化，更加容易阻脾碍胃，形成恶性循环。
劳则气耗，过度劳累，包括劳力、劳心都是伤脾的重要因素。尤其因为脾主思，所以思虑太过是耗伤脾气的重要因素。或者是因为禀赋不足，这个人可能天生脾胃就弱一些，也容易出现脾气不足。这个时候后天调养，包括饮食、情志的调养，就非常重要。
尤其饮食就必须非常注意。要清淡、规律、寒温适宜，饥饱有节。这样一来，先天的脾虚也会慢慢地得以改善。
如果因为各种原因，最后确实引起脾气亏虚，会有什么表现？首先是气虚的表现，这个前面在讲气的异常的时候已经讲过，心和肺的基本病机里也有复习，就是乏力、少气，倦怠、神疲，舌淡或淡红而嫩，脉无力。然后还会有脾的功能减退的表现。脾的运化功能减退，就会出现不想吃饭，叫纳差；还会有腹胀，食入不化，吃下去不能消化，撑在胃里，很难受的感觉；嘴巴里没味道，吃什么菜都觉得没味道，不好吃，这个叫口淡无味；不能化生气血以荣养全身，就会出气虚、血虚的表现。
脾的升清功能减退，就不能把精微升清以养头目，所以会有头晕、目昏，甚至耳鸣；清气不升，浊气不降，则清者反而在下，于是出现泄泻、便溏；浊的反而在上，于是出现脘腹胀满不适。
脾主升清还包括升提脏腑气血的功能。现在脾气虚而不升，就可能表现为各种脏腑位置的下移。比如胃下垂、肾下垂、子宫脱垂等等，以及气血下而不摄。这个在脾不统血里还要讲，这里就不多说。这些就是脾气虚的主要表现，也可以它们简化成四个最简单的症状：腹胀、纳呆、脘痞、便溏。当这四个症状一起出现的时候，就要高度怀疑有没有脾气不足。
如果脾气虚进一步发展，引起脾阳不足，就成脾阳虚损病机。也可以由寒邪，包括外寒和内寒直接伤脾阳而形成脾阳不足。比如天冷的时候没穿足够多的衣服，尤其是腹部这里长期受凉，或者是经常吃非常冷的、寒性的饮食，都可以引起脾阳不足。还有一种脾阳不足，是由其它五脏的阳虚传化而来。最常见的是命门火衰，也可以是心阳不足。因为火生土，如果命火或者君火不足，不能生土，脾阳也会亏虚不足。
讲到这个寒饮食伤脾阳，要特别强调一下，避免寒性饮食的行为也不可以太过。只有长期大量的服用寒性的饮食才会对人造成伤害，或者是素体就有阳虚的人容易受病。正常人只要不过量食用，大多数食物都是没问题的。毕竟它们都是这么多年来，先辈们用身体和嘴巴验证过的。最近看到很多网文说，牛奶大寒，喝了伤阳气，千万不要喝。但实际上，生牛奶只是微寒，熟牛奶是微温，它具有益气血，悦颜色的作用，适量食用对正常人是有好处的，只要不是每天大量食用就不要紧。但是脾虚肠滑，容易拉肚子的人可能就不是特别合适。关于牛奶药性的辨析，在我的公众号“孙洁开讲”有专门发过一篇推文，大家有兴趣的话可以去看看。
脾阳虚以后，也不能运化水谷，也不能升清。所以前面讲的脾气虚的表现都在，但是它还有阳虚则内寒的症状，比如畏寒倦卧，就是说特别怕冷，老是缩成一团儿，但是多穿点衣服，或者开个空调、取暖器什么的，又会感觉好一点儿。比如四末不温，就是手和脚都比较冷。但是这种冷，上不过肘，下不过膝。如果过肘、过膝，就要考虑心、肾的阳气不足。
还会有脾土自身的虚寒表现：脘腹冷痛，喜温喜按、下利清谷，甚至五更泄泻等。
下利清谷，就是大便稀而挟杂没有消化的食物。
五更泄泻，就是每天到五更天，过去叫寅时的时候，就得拉肚子。里面还是有不消化的食物，拉过就好，明天再来过。也叫五更泄。因为这个时候正是阴气最盛的时候，脾肾阳虚的患者就不能耐受这个阴寒，表现为腹泻。阳虚不化谷，不能运化这个水谷，所以挟杂这个不消化的食物。
脾阳虚则不能运化水液，所以还会引起水液停留而为病，表现为产生痰、湿、水、饮等各种阴邪。这些阴邪停留在人体的不同地方，就产生各种不同的疾病。所以这个病机就变得复杂起来。但从简单的角度看，也无非就是脾阳虚，阴邪停滞。
前面说脾阳虚则易生诸般阴邪停滞，痰湿水饮都来。但是也必须看到，这个阴邪最容易伤害的是脾。所以再来看看水湿中阻，或者叫水湿困脾。这个病机主要是由于脾的阳气不足，运化无权，水谷不化，水液内停为湿而引起的。如果外湿较盛，也会引起水湿困脾，就是以水湿邪气为主的实证。比如长期居住在潮湿的环境里，就容易出现这种情况。像叶天士在《外感温热论篇》里就说“且吴湿邪害人最广”，说明在吴越之地，湿邪比较盛，就容易引起湿困中阳的情况。再比如在岭南一带的人，在习俗上就喜欢服用有祛湿作用的食物，也是这个原因。
湿困中阳会有什么后果？来看看它的临床表现。一方面是湿阻的症状。还记得湿邪的致病特点吗？湿性粘腻重滞，所以在症状也表现为粘腻重滞的特点，所以湿邪困阻脾阳，就会出现大便溏泄，粘腻不爽；湿邪易阻阳气，所以就会出现中焦气机不畅而表现为脘腹胀满；脾阳虚而不能制水，则水湿内生，停于头目则面垢眵多。面垢就是老是感觉脸没选干净的感觉，或者有人形容是湿毛巾一直蒙在脸上的感觉。《内经》里说“因于湿，首如裹”，好像头被裹起来。眵，就是眼屎，眵多就是眼屎多，甚至糊住眼睛，感觉很难睁开眼睛。湿停于脘腹，就脘腹胀满。停于周身就表现为全身的沉重、困重感。如果是不仅是湿，甚至停而为水，就会形成水肿，腹水等。所以水湿和脾阳虚是互为因果，相互影响的。
最后谈一下脾气虚的特殊情况：脾不统血。脾具有统摄血液的功能，可以约束血液行以脉内而不外溢，这主要是脾阳气的功能。如果脾阳虚或者脾气虚，可能就不能很好的统摄血液，血液就会溢出脉外，表现为各种出血。这就是脾不统血的病机。所以脾不统血包括两部分的病机：一个是本，就是脾阳脾气的不足；一个是标，是后果，就是各种出血。大家想想，这种出血会有什么特点？阳虚则内寒，所以是阴证，这种出血就具体阴证的特点，出血部位就在阴位。哪些阴位？一个是下半身的出血，比如大便出血，便血；小便出血，尿血；月经出血异常，崩漏；精液出血，血精。还有一个，就是皮肤阴面的出血，紫斑、紫癜，这些紫斑就在腹部，四肢的阴面比如大腿内侧。它同时还会有脾阳虚或者脾气虚的表现。
最后小结一下。脾的主要功能是脾主运化以化生气血，其气主升而能升清，能统摄血液。脾的气血阴阳失调主要表现为脾气虚和脾阳虚，虚则易生脾不统血，脾不升清等证。脾最易为湿邪所伤，而脾伤又易生水湿痰饮等阴邪，形成恶性循环。
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