老刘讲中医:张仲景是怎样治疗“痞证”的?痞证又该怎样鉴别?

文 / 厚和中医
2019-03-23 11:24
大家好,我是中医老刘

导读:痞证怎么鉴别?你又是怎样治疗“痞证”的?今天老刘就来给大家讲讲!

痞,包含有自觉症和他觉症。

自觉症是指患者自觉局部阻塞不通,他觉症是指医者触诊所得的腹证。

常见的痞证有心下痞、心下痞满、心下痞坚,心下痞硬等。痞有虚实之辨,又有程度之差异。

痞的望诊,自觉痞阻不通但肌表局部无红肿、高起、凹陷等显著异常变化;不过,“痞满”一证,时有局部膨满微胀的象征。

痞的主要诊断依据是触诊。

痞证多见于心下,轻按之濡软微紧,中按里底微硬,无反射,无压痛。

若心下痞,按之濡者为虚,按之硬者为实。

心下即胃脘部,是剑突下端为顶点,连接两侧乳腺与季肋弓交叉两点之线为一等边三角形。

心下是胃、脾、肝、胆所居之处,足阳明胃经和足少阳胆经所循之部,其病变为邪聚心下,自觉阻塞痞满不通之痞证。

临证多见之痞证辨证如下:

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心下痞及心下痞满、心下痞坚

心下痞以自觉心下部痞塞不适,但触摸有抵抗感,按之不痛;若心下痞兼有膨满状,按之饱满、有弹力感叫心下痞满。

《伤寒论》中心下痞兼表证者常用附子泻心汤主之。

心下痞满兼烦渴者用大黄黄连泻心汤,兼呕而肠鸣下利者用半夏泻心汤。

日人认为心下痞满多为虚证,常选用四君子汤、桂枝人参汤之类;心下痞常选用苓桂术甘汤、半夏厚朴汤等。

心下痞坚,亦称心下坚满,心下憋闷的程度较心下痞更甚,痞硬之范围也大,在胸骨剑突下至中脘的扇形地带,腹诊时有强烈的抵抗感,坚硬如板状,即使轻按也诉剧痛,此证多为正虚邪实。

心下痞塞坚实,若兼喘满,为实证,宜木防己汤;若心下、胸中动悸、喘急为虚证,茯苓杏仁甘草汤主之;兼胸中幅幅如满,噎塞习习如痒,橘皮枳实生姜汤主之。

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心下痞硬

心下痞硬与心下痞部位相同,只是心下痞硬,自感心窝憋闷,心下腹直肌紧张,按之有抵抗感,重按则痛。

心下痞硬可单独出现,也可与胸胁苦满同时存在,亦多出现邪在半表半里,有虚实之分。

虚证可选用半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤;若伴有胸胁苦满选柴胡汤类方化裁。

心下痞硬,按之痛为实证,如心下硬满、心下痞坚、心下石硬等。

《伤寒论》之结胸分热实结胸,其大结胸证,高位结胸证,胸胁疼痛,心下硬满,按之如石,甚则从心下至少腹硬满,拒按,便秘,或颈强如柔痉状,此选用大陷胸汤;小结胸证,心下满,按之痛,选用小陷胸汤。

诊断心下痞硬应注意患者的体型、受检时体位。

体肥胖者,皮下脂肪多,腹壁表面柔软,无抵抗,但应注意深部是否有抵抗力

病人受检时心情紧张,或立、坐体位不合适时,可出现腹直肌紧张感,因此,检查应在腹直肌松弛的情况下仔细鉴别。

痞硬的范围广至脐周,有膨满抵抗感时,非心下痞硬,于腹满中论治。

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病案举例

一、潘××,女,49岁。

心下痞塞,高起如拳,嗳气频作,呕吐酸苦水,肠鸣漉漉,大便溏,饮食不思,日见疲惫。

脉滑,按之无力,舌胖嫩,苔水滑,面虚浮而黄,触按其胃脘部,似有块物,但重按即无,抬手又起,中空无物,故属气痞。

拟方:生姜15克,干姜3克,黄连3克,黄芩6克,党参6克,炙草9克,半夏9克,茯苓9克,大枣7枚。

服二剂,则心下块物消退,饮食好转。照原方进二剂,诸证皆除,为巩固疗效,又服二剂而痊愈。(刘渡舟·伤寒论通俗讲话,第一版,上海:上海科学技术出版社,1980:53)

二、某女患,26岁。

呃逆一周,迭进橘皮竹茹、丁香柿蒂诸剂,或兼用针刺治疗,效果不显,或可稍缓,移时复作。来诊时患者诉心下痞满,时有吐酸,饮食如常,口微苦。

腹诊见腹形如常,心下痞,按之濡,遂用大黄黄连泻心汤,嘱其泡水代茶饮用,二剂呃逆止,而未再复发。

又一患者胃脘疼痛胀满,纳谷不馨,食后胀痛尤甚,晨起口苦,大便干结,腹诊心下满,按之稍有抵抗,而微作疼痛,治以大黄黄连泻心汤合小陷胸汤而愈。

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《伤寒杂病论》

胸中、心下痞满鉴别及证治

一、伤寒论第165条大柴胡汤:少阳兼阳明里实

腹诊鉴别:

自觉证:心中痞硬,胸胁苦满

他觉证:胸心憋闷,按之柔软不痛

主要兼证:呕利

二、伤寒论第166条瓜蒂散:胸有寒痰

腹诊鉴别:

自觉证:胸中痞满,气上冲咽

他觉证:胸痞喜温按,不痛

主要兼证:欲吐不得

三、伤寒论第154、164条大黄黄连泻心汤:无形火热结于心下

腹诊鉴别:

自觉证:心下痞满微热

他觉证:心下痞,按之自濡

主要兼证:心烦脉浮

四、伤寒论第155条附子泻心汤:热痞卫阳虚

腹诊鉴别:

自觉证:心下痞微烦

他觉证:心下痞按之软,不痛

主要兼证:恶寒汗出

五、伤寒论第157条生姜泻心汤:脾胃不和,水饮停聚

腹诊鉴别:

自觉证:心下痞硬,胁下有水气

他觉证:按之腹肌有抵力紧张,不痛,振水声,肠鸣音可闻,胸胁或疼

主要兼证:干噫食臭

六、伤寒论第156条五苓散:水饮内阻

腹诊鉴别:

自觉证:心下痞

他觉证:无

主要兼证:渴,小便不利

七、伤寒论第149条,金匮要略第17篇第10条半夏泻心汤:脾胃受伤,升降失常,气机阻滞

腹诊鉴别:

自觉证:心下痞满

他觉证:心下痞塞胀满,按之柔软不痛,肠鸣可闻

主要兼证:呕吐下利

八、伤寒论第158条甘草泻心汤:胃气虚,升降失常

腹诊鉴别:

自觉证:心下硬满,心烦不安

他觉证:腹胀满而硬,腹雷鸣,喜按

主要兼证:下利完谷

九、伤寒论第161条旋覆代赭汤:痰饮内阻,肝胃失和

腹诊鉴别:

自觉证:心下痞硬,气上冲

他觉证:心下痞硬,按之脘胁疼痛

主要兼证:噫气不除

十、伤寒论第163条桂枝人参汤:脾阳虚,表邪未解

腹诊鉴别:

自觉证:心下痞硬

他觉证:心下痞硬,按之不痛而肤表热

主要兼证:利下不止

好了,今天的中医知识就讲到这里,希望对大家有所帮助!

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