辨证论治要领系列谈之《辨证的鉴别方法》(概论部分)--刘英锋

文 / 中医家
2019-03-19 11:06

辨证的鉴别方法(概论部分)

导读

本章节主要讲中医的鉴别诊断方法。中医的诊断,它不光是诊和断这样两个过程,它中间穿插着鉴别,也就是“诊-辨-断”的过程。

辨证论治要领系列谈之《辨证的鉴别方法》(概论部分)--刘英锋

(本文思路框架)

鉴别诊断的重要性

“诊”是搜集信息;“断”是给出结论,而要从搜集的有效信息中得出辨证的结果,中间需要很多的鉴别。

如前所言,要辨证,就要明确辨证的目标(三要素),通过对目标(三要素)的鉴别最后要形成一个证候类型,而要从目标(三要素)的追寻到证型的确定,中间是要进行具体的鉴别的。

比如说,你要辨病因,病因要鉴别;辨病位,病位要鉴别;辨病机,病机要鉴别。病因、病位结合形成证型,证型与证型之间还要进行鉴别,所以中医的辨证最突出、最核心问题是鉴别。

所以也有中医大家说:“没有鉴别就没有辨证”。这一点,笔者也非常认可。

什么是鉴别诊断

那么,鉴别诊断和诊断有所不同呢?鉴别诊断是对已有疾病信息要进行特点的发掘,特点的比较,从异同之中来区别它的本质所属。

比如说:区别病因的寒与热,区别病位的表与里,区别病机的虚与实,这个都要应用鉴别。所以鉴别是对现象本质判别的一个思维过程。

只有通过具体的思维判别以后,最后才能给出一个整体的结论,所以鉴别诊断,它的关键是比较疾病现象的异同,来区别这些疾病现象的本质,是这样一种逻辑的思维活动。

鉴别诊断的方法

那么,关于中医鉴别诊断的方法,主要分为三大块:

一、症状鉴别,二、证候鉴别,三、病种鉴别。

其中,症状鉴别是鉴别的切入点,是最基础的方法。它主要是对一个一个具体的疾病现象,也就是我们讲的病象,进行特点分析,以区别它的本质所属。

而证候鉴别呢?它是对整个相关的一组,这个病象群进行一个整体的类别的鉴别,也叫做证型的区别,它是一个整体的判别。

那么,病种鉴别呢?是对病种,疾病相关现象的病种,也就是我们讲的病名的一个区别。

你比如,《伤寒论》对伤寒病的鉴别,它要区别这个伤寒所犯的病位,是在阳经还是阴经?它是在做病位鉴别区别的时候,它要通过症状来进行区别。首先,我们知道伤寒者,必恶寒,因为寒邪较重,郁遏阳气,怕冷,但是我怎么知道这个病,是侵犯了阳经还是侵犯了阴经呢?这个张仲景就通过恶寒的伴随症状,来加以区别。

比如“发热恶寒者,发于阳;无热恶寒者,发于阴”,就是如果这个人怕冷,但能发得起烧,它认为这是在阳经,因为在阳经呢,正气是具有抵抗力的,它会形成一种抗邪的发热反应。而一旦邪气侵犯到阴经,那是阳气有所不足,它是不足以发热,所以一般来讲它是发不了热,所以他通过恶寒是否伴有发热,来区别病位是在阳经还是在阴经。那么,同样也可以通过这个,对发热它的病因进行区别。

又例如,《伤寒论》里头,如果发热恶寒,它说伤寒病在表,就是寒伤于表。那么,如果是温邪侵犯到体表呢?它是发热不恶寒,那发热不恶寒是温邪所犯,这是《伤寒论》的第6条。则,发热再进一步深入,发热可以是表热,也可以是里热。它又如何来加以区别呢?它不是根据体温的高低,而是根据人体对发热的感觉。

所谓不恶寒、反恶热者为热在里,所以发热不恶寒,发热反恶热这个之间还有层次差别。发热不恶寒,只说明感受的是热邪,但是,是在表,而只有到恶热才是热在里,因为只有里头的热有余,人才会明显感觉到厌恶,对热的一种痛苦,这是对病因的鉴别。

对病机的鉴别,对一个发热病人病机的鉴别,如果是实性的,这个机理,那么这种热势往往是比较急骤,反应比较强烈的。如果是虚性机理导致的发热,这个热往往是不够强烈的。所以往往可以通过壮热与微热来鉴别它的虚实,如果一个39度、40度,一般来讲都是实证性的发热,而虚热往往表现为低热,这是可以鉴别发热的虚实。

三种鉴别方法之间的关系

症状鉴别,证候鉴别,病种鉴别三者之间是怎样一种关系呢?

这是一个递进关系,因为首先要对症状的不同类型进行鉴别,才能综合出对证候的鉴别。在证候鉴别,同时也可以进行病种的鉴别。

举例说明:一个患者出现诸多病证表现,比如呕吐、胸中烦热、肚子痛、拉肚子、胃脘部饱胀,这是一组症状。我们通过四诊搜集来以后,我们第一步做的是什么呢?是要对每个症状的本质特征进行鉴别。

比如说,胸中烦热,我们知道他觉得烦是热,是热有余。

那么,通过这个症状,他是属于人体的上部有热,就是讲的上焦有热。

那么呕吐呢?呕吐可以有寒性呕吐,也可以有热性呕吐,那么其中呢,他有一个鉴别点,食入即吐者为有热。

《伤寒论》中讲一吃进去就吐为有热,这个热可以在上焦,也可以在中焦,那就通过“食入即吐”,它是属于热性的呕吐。

那么,腹痛呢?可以有寒性腹痛,也可以有热性腹痛。如果这个人腹痛、腹胀,可能是热性的成分多;如果这个人是腹痛喜温,这可能是寒性的多。

同样的下利,下利通常使寒性比较多,但也有热性下利,这个时候可以通过下利的肛门的感觉。比如说,拉肚子时伴有灼肛,这说明这个利是热利;如果下利比较清稀,我们讲这是寒性下利。

关于胃脘的饱胀,也可以鉴别它的虚实,比如说饱胀按之不适的为实证,按之反适的为虚证。

那么,对一个症状一个症状都可以鉴别,我们假设这个病人,它最终我们鉴别的结果是胸中烦热,食入即吐,腹痛喜温,下利是水泄。而胃脘呢?按之有些饱满,有些硬,按之不舒服的,是这样一些表现。

那么,我们知道在他的上部有热;在他的下部呢?有寒;在他的中间呢?有实。那么,这是对每一个症状的类型特点进行鉴别,那么通观起来整个证候是什么状态呢?要把它联系起来考虑,患者胸中烦热,食入即吐,反应了他中上有热有火,而腹痛喜温,下利水泄,说明了他的中下部有寒湿或者有水饮。

那么,这两个联系起来,就有一个上热下寒的一个趋势,上面偏实热,下面偏虚寒。那么,具体来讲结合心下痞满,心下痞满,按之不适这是有形之邪,所以这种说明它的病变,是具有有形之邪在里面的。

那么,在寒热错杂和水火夹杂的情况下,这个更倾向于水火,那再结合他的脉象、舌苔,可能最后判定这个病是水火兼夹形成的一个痞证。

水火交阻于中焦,隔热于火,隔水于下,这样一个现象。而气机阻塞于中,这就形成了一个证候区别,这个证候区别就是我们讲的水火夹杂,其与寒热格拒和湿热夹阻,这如何进行鉴别呢?

一个寒热错杂它往往是无形的,所以虽然它心下满胀,但按之必软。而这个满而按之硬,说明他不是一个单纯的寒热之气,而是有形之邪,这个有形之邪就是湿热或者水火的胶着。

那么,到底是湿热还是水火呢?

这个证型要做鉴别,那么我们结合脉弦,脉沉弦支持水火,因为弦者为饮。湿热往往是脉软,那么舌苔白而干,同时又有口苦,而并不黏腻,也进一步支持是水火胶着,而不是湿热错杂,所以这个人是一个水火交痞,就是我们《伤寒论》通常讲的半夏泻心汤证。

那作为病种来讲,他就是一个痞证,为什么呢?

因为在这些症状中,心下痞满是一个核心的症状,正因为心下痞满引起上下不通,而引起隔热则吐,隔寒于下则泄,所以他是一个痞证。

按之虽然不适,但并没有明显的痛,所以它与结胸有所不同,与一般的寒热格拒也有所不同,因为寒热格拒者,往往他设有心下痞满。

就是它的原发病起于中焦,影响上下的,而寒热格拒着,上之有热,下之有寒,中间并没有交接,做病种鉴别。

所以这个例子呢,我们可以看出:症状鉴别,证候鉴别,病种鉴别它是一个递进过程,是一个递进过程。

小 结

前文中讲:“没有鉴别就没有辨证”。鉴别诊断是对于中医辨证来讲,最重要的一个心环节,也是最考验辨证功力的一个地方。可以说,鉴别诊断是中医临床诊断的一个基本功。

临床诊疗中。有证型框架支撑,但是你要确认具体所属的时候,是必须要落实在具体的症状上,而通过症状鉴别给出最后结论的。

所以只有通过鉴别诊断,才能够完成对实际病证的、疾病现象的有效的诊断,如果这一关不严格,就很容易陷入主观的臆断。就是根据自己的习惯,自己的嗜好,自己所有限的知识,进行这种假定,估算或者说喜爱性的诊断,这就容易犯主观的臆断。当你有具体的证据,一个个摆清楚以后,它就有客观依据,得出的结论也往往就比较客观。

所以只有充分运用鉴别诊断,才能使你的理论有效的指导具体的临床,翻过来讲,你才能掌握疾病诊断的主动权,而不是为这些概念啊、经验啊所局限。使你所有理论都和临床贴切,都和实际的依据仅仅挂钩,这样就不会被经验主义的狭隘所限制。

经验是可贵的,但经验是有限的,你只有把经验上升到理论以后,才能推而广之。

所以我们要非常注重培养自己鉴别诊断的能力,当鉴别诊断能力很扎实的时候,你的临床水平是普遍性地提高,对多种病证的诊疗水平都是有很大益处的。它不会受经验的一点点的局限,不是说我擅长看这个病才有效,不擅长看的病我就没有效果,而它对所有看过的病、没看过的病都会提升水平。

江西中医药大学姚荷生教授在这个方面的研究有非常独具特色的,就全国而言,其研究工作非常扎实,广大江中学子也因此受益。

“鉴别诊断“对临床医生来讲是至关重要的。所以有的专家说:“这个鉴别诊断是有效衡量临床诊疗水平,乃至科研成果真伪的试金石”,就是临床医师的临床水平高不高,可以通过临床医师鉴别诊断的精确性、准确性、全面性来衡量。光靠疗效是不够的,因为有些疗效啊它有它的自愈性。

有鉴于此。谈及中医的科研之所以很难做,也往往是因为中医是要立足于辨证进行临床研究的。而辨证研究首先研究的对象,它是要有特定的证型,而对于特定证型的选择,它的关键又是指标,这个指标就是我们讲的鉴别点,所以也要立足于你鉴别诊断能力。你鉴别诊断能力比较强,比较系统,比较全面,你对研究对象的识别才能比较正确。

关于鉴别诊断方法中的病种鉴别,本文不展开谈,因为它牵涉到临床各科疾病,它有各自的规律。针对症状鉴别和证候鉴别,之后会陆续讲解。

(本文主要是鉴别诊断的一个概论,大致将“鉴别”在诊断中的地位及作用,主要的鉴别方法进行一个概述)

内容来源:刘夫子传承工作室

讲授 | 刘英锋

文录 | 张志彬

责审 | 钱昭部、丁明

辨证论治要领系列谈之《辨证的鉴别方法》(概论部分)--刘英锋

由南昌刘夫子国医传承医疗服务有限公司和深圳中医家联合主办、刘夫子中医传承工作室协助承办的《辨证论治程式规范研修班》,定于2019年4月29-5月1日在江西南昌举行。

详情请点击:刘英锋精英团队·第四届辨证论治精修班南昌站


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