真传一刻-第14期:胡浩-圆运动的中医方药学

文 / 中医家工作室
2017-06-30 16:06

讲者简介:胡浩,男,汉族,出生于1971年,祖籍江苏省阜宁县。中医内科主任医师,教授,硕士研究生导师,现任新疆医科大学中医学院中医系方

药教研室主任。

近五年主持和参与国家自然科学基金项目1项,省部级课题5项。发表教学与科研论文13篇,主编与参编国家级教材5部。

一贯奉行“读经典,做临床”宗旨,学术上主张淡化流派纷争,古为今用,洋为中用,衷中参西,能中不西,力求临床实效,对呼吸系统、消化系统疾病的诊治积累了一定经验,对中药法象药理学、方剂的组方配伍规律等也有一定研究。

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本期推荐让我们一起来感受胡浩老师的圆运动的中医方药学,根据“天人相应”原理,参照历代医家的宝贵学术经验,总结出人体在生理、病理状态下气机升降出入的圆运动变化规律,随之产生相应的圆运动治法与方药,使得生理、病理、诊断、药理及方理等一线贯穿......

录音原文翻译稿:

尊敬的各位老师,各位同学,各位同道,前辈们,大家晚上好!

今天的题目是《圆运动的中医方药学》,主要从五个方面跟大家汇报,依次是天地自然之道人体病理变化之道辨证之道治法之道药理方理之道,我尽量讲得言简意赅一些。

一、天地自然之道

大家都知道中医学讲天人相应,天人相应理论系统地记载在《黄帝内经素问·四气调神大论篇第二》,其中“四气”讲的是四季。

▷首先温习一下原文:

三月,此谓发陈。天地俱生,万物以荣,夜卧早起,广步于庭,被发缓形,以使志生,生而勿杀,予而勿夺,赏而勿罚,此春气之应,养生之道也;逆之则伤肝,夏为寒变,奉长者少。

三月,此为蕃秀。天地气交,万物华实,夜卧早起,无厌于日,使志勿怒,使华英成秀,使气得泄,若所爱在外,此夏气之应,养长之道也;逆之则伤心,秋为痎疟,奉收者少,冬至重病。

三月,此谓容平。天气以急,地气以明,早卧早起,与鸡俱兴,使志安宁,以缓秋刑,收敛神气,使秋气平,无外其志,使肺气清,此秋气之应,养收之道也;逆之则伤肺,冬为飧泄,奉藏者少。

三月,此为闭藏。水冰地坼,勿扰乎阳,早卧晚起,必待日光,使志若伏若匿,若有私意,若已有得,去寒就温,无泄皮肤,使气极夺。此冬气之应,养藏之道也;逆之则伤肾,春为痿厥,奉生者少。

从春三月这段,可以看出来至少四个问题。

1、自然、人与社会三位一体

自然方面来说,天地是生发的状态,万物欣欣向荣,草木萌芽;人要顺应天地自然变化,应该“夜卧早起,广步于庭,被发缓形,以使志生”,稍微走一走,不要急着把头发扎起来,这个”志”是广义的,代表神的意思。后面这句话非常关键,“生而勿杀,予而勿夺,赏而勿罚”,从个人层面来说是人要有仁慈恻隐之心,要帮助生不要去杀害,要给予不要夺取,要赏赐不要惩罚。相反,从心理层面生怒气就是杀,所以春天一个人好怒就会伤肝。我们会发现春天高血压发病非常高,还有脑溢血中风等,表现为明显的阴虚阳亢,上实下虚,上热下寒。从社会层面来说,大家知道如果一个人在春天犯了杀头问斩之罪,通常不杀,先拘押起来,法律规定是秋后问斩,从这里可以看出一个社会在春天与自然和谐相处的道理。

所以从原文可以看出,第一点自然、人与社会三位一体,这点非常重要。我们中医学一开始就把自然之道与社会之道同样看待,没有把它们分开。

2、四气对应四脏,顺应生长收藏自然之道

第二点我们从原文中可以看出,春天如果没有养生,“逆之则伤肝,夏为寒变,奉长者少”;夏天没有养好,“逆之则伤心,秋为痎疟,奉收者少”;秋天没有养好收藏之道,“逆之则伤肺,冬为飧泄,奉藏者少”;冬天没有好好地闭藏,“逆之则伤肾,春为痿厥,奉生者少”。可以理解为春夏秋冬,包括脾在长夏,四气对应四脏,如同4*100接力,如果哪一棒没跑好,都会影响下一棒的选手。举例来说,要开春了,很多患者开始出现痿厥的症状,痿是下肢无力甚至瘫痪,厥是在上,头晕眩晕,可以理解为一棵树如果在冬天没有好好的闭藏,它的根在春天就会烂掉,容易歪倒,甚至死亡,这其实就是痿厥。所以在临床,包括治未病的时候,老百姓就总结了一句谚语“冬吃萝卜夏吃姜,不用先生开药方”,就是为了纠正这种体内温差的变化。

3、春温夏热秋凉冬寒,但体内温度恰恰相反

第三点我们讲春温夏热秋凉冬寒,这其实是自然界地表温度的变化,对应于人体是体表温度的变化,但是体内的温度恰恰相反,很多人忽视了这一点。春夏人体体表温度越来越高时,体内温度是越来越低的;秋冬恰好相反,是体表温度越来越低,体内温度越来越高。这点我们在治疗和辨证的时候尤其要注意。

4、脏腑对应四气,应气时是最虚的状态

第四点经文中没有体现,是我们临床发现,生理上得到验证的。就是四个脏腑对应四气,它在应气时,是最虚的状态。肝在春天最虚,心在夏天最虚,肺在秋天最虚,肾在冬天最虚。有何为证呢?比如说在临床上有些人梦魇,梦魇的症状主要是之前可能是在做梦,也可能没有做梦,醒了以后眼睛也睁不开,手脚也动不了,非常难受。这种情况是心太虚,神不归舍引起的症状,我们给他好好补心,症状就会明显改善。以此类推,其他脏腑肝、肺、肾在它当季的季节是最虚的状态。

在这里人体与天地相应之道明显地可以看做是一个圆运动。

二、人体病理变化之道

当人体出现疾病以后,会出现什么样的变化?

引起人体出现疾病的有各种因素,比如说外因内因和不内外因,病因在《上古天真论篇第一》就有详细的论述。黄帝问岐伯人为什么年半百而衰,岐伯对曰:

上古之人,其知道者,法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。今时之人不然也,以酒为浆,以妄为常,醉以入房,以欲竭其精,以耗散其真,不知持满,不时御神,务快其心,逆于生乐,起居无节,故半百而衰也

这段话已经说明了一些问题,我们在疾病的过程中,由于饮食、生活起居,包括作劳方面,出现了“务快其心,逆于生乐”所导致的种种疾病。

而外感六淫,我们讲“邪之所凑,其气必虚”,其中有四个含义。

第一点是正气虚时容易感受外邪,反过来说如果感受了风寒暑湿燥火之六淫,也可以说明正气已经虚了。

第二点可以理解为虚处即是受邪处,或者是留邪处。

第三点是邪之所传,其气必虚。外邪入侵以后,下一步它要往哪里传,取决于哪个地方是第二虚。比如说“温邪上受,首先犯肺”,如果它逆传心包,说明心虚;如果胃肠虚,就下传入阳明胃肠。

第四点如果是阳虚体质的人,容易感受阴邪,像寒湿燥这种阴邪;阴虚体质的人,容易感受阳邪,比如风暑火热。

但是所有的问题都指向一个,就是他虚,他为什么会虚呢,就是饮食不节,起居无常,妄乱作劳,导致他“务快其心,逆于生乐”的结果。这里面还有一个内因中的七情内伤,心理和伦理也会间接地损害脏腑,佛家观点认为病因用四个字概括“病由心生”。

不管是什么原因,最后导致的结果就是正常的圆运动被破坏,导致肝气不升,肺气不降,心火不能下潜,肾水不能上升,脾胃气滞,或者导致胃气上逆、肺气上逆、肝气横逆等等,包括气陷、气结、甚至气脱的,经常有夹杂瘀血、痰阻、食积、水饮,包括毒物等等,混杂在一起。

三、辨证之道

辨证方面,这些疾病可以按照八纲辨证。从病性分寒热,从病位分表里,从病势分虚实,我们还要补充一个——病态,以前的中医诊断学里面很少提及病态。病态是疾病的一种运动趋势或者方向,可以用升降浮沉或者升降出入来表示

病态向上的比如呕吐、咳嗽、哮喘、鼻衄、头晕、头痛、目赤、耳鸣、牙痛、咽肿、喉痹等五官七窍的疾病,特别像脑淤血、脑梗塞等,其实都是病势向上。

向下的比如泄泻、痢疾、带下、崩漏、滑胎,包括内脏的各种下垂,比如肾下垂、子宫下垂、胃下垂、直肠下垂,夜尿频数,大小便失禁等表现为病势向下;

向外的比如自汗、盗汗、身发斑疹、肌衄、湿疹、湿疮、疮疡、肿毒,包括常见的各种各样的皮肤病,比如缠腰火丹、银屑病等,病势向外;

病势向内的外感病种最常见的是寒主收引,比如说恶寒、头身疼痛、无汗,这些表现为向内。

用药的时候,就要有针对性的调整疾病的运动状态

还有一种状态是没有动,就是我们常说的气滞、血瘀、痰阻、食积,或者这些混合在一起的疾病病理变化。表现为各种急性、慢性、良性、恶性的肿瘤,包括瘰疬、瘿瘤、胸水、腹水等,可以停留在各个脏腑,或者经络、皮部等。

治疗的关键就是要打破不正常的气机升降,用中药或者其他别的方法进行干预。治法要针对病性、病位、病势、病态进行调整,尤其要注意的是在病性的寒热方面,寒热很重要。但我们刚刚也讲了,春夏秋冬的寒热在人体分布是不均衡的,春夏生理上表现为体表上部表现为热,里和下表现为寒;秋冬表现为体表和上面表现为寒,体内和下部表现为热。

四、治法之道

针对以上情况,就要确定相应治法。

寒热病性上,就有寒者热之、热者寒之,不论是用药,还是艾灸针刺,都要遵循这个总体原则。

病位上有表里之分,表里是个比较笼统的说法,也可以说是上下、左右、前后,但具体一定要落实到相关脏腑,中药的治法是归经,或者针药并用。

病势而言,虚者补之、实者泻之,这是总原则,单在中药方剂使用中,就有五脏苦欲补泻法和外感六淫的气味配伍补泻法

对于病态的升降出入,有个简单治法,有的时候需要着它,有的时候需要着它,一般要根据具体病症。我们经常说“升者降之,陷者举之,散者收之,收者散之”。病势向上的,比如肺气上逆,我们就要降肺;气机下陷的就需要升提,比如治血证里面“下血必升举,吐衄必降气”的方法,就是用药物或治法的升降浮沉,干预或调整疾病不正常的升降浮沉,其总的目的就是要恢复五脏六腑气机升降的正常状态

针对上热下寒证或表热里寒证,是什么治法呢?

上热下寒证最极端的就是戴阳证,我们用清上温下法,它的经典处方就是附子泻心汤。也有清上温中法,比如半夏泻心汤。前段时间讨论中还说到有用大阴旦汤配合四逆汤,这种大阴旦四逆法也是清上温下法。

针对表热里寒证可以用清表温里法,具体配伍中可以用辛凉复辛温法。比方说有些皮肤病的治法就可以用这种配伍。

针对上寒下热证,我们前面讲有戴阳证,但是临床上会不会出现戴阴证呢?这个我在经典里面还没有碰到,但是可以推断这种病证肯定会出现,用温上清下法。我有一个不成熟的观点,像治疗胸痹的枳实薤白桂枝汤,我认为有点类似于清下温上法。

针对表寒里热证可以用温表清里法,也可以理解为辛温复辛凉法,比如麻黄杏仁甘草石膏汤就是经典的辛温复辛凉法,吴鞠通根据这个处方创编的新加香薷饮,用的也是这个方法。

总而言之,单纯的寒证或者单纯的热证在临床上都不常见,比较常见的是寒热错杂,可以表现为全身整体的寒热错杂,也可以表现为局部的寒热错杂。比如一个小小的痤疮粉刺,就有可能是外面寒里面热,可以用辛温散其寒,用辛凉清其热,可以艾灸痤疮粉刺的部位,灸至不痛者痛,痛者不痛,痤疮粉刺的热可以很快就散开,效果非常好。

五、药理方理之道

根据治法我们来谈药理和方理的问题。

1、药理

李东垣先生的《药类法象图》,他把中药根据圆运动的原理,根据春夏秋冬的节律变化分成了五类,分别是风升生、热浮长、湿化成、燥降收和寒沉藏

比如我们常见的辛温解表和辛凉解表药,都属于风升生;温里药和芳香化湿药或者理气药,放在了热浮长;像黄芩、黄连、黄柏、龙胆草等清热泻火药,放在了北方,属于寒沉藏列;像乌梅、五味子、白芍等酸收药,包括麦冬、天冬、沙参、阿胶等养阴药,以及猪苓茯苓滑石等淡渗利湿药,放在了燥降收。

这种归类方法,我认为非常科学。最大的实用性,就是针对疾病异常的升降浮沉用药物进行调整。简单的举个例子,比如我们使用的麻黄,或者生姜、葱白、苏叶等,都是在风升生的分类中,治疗的是寒邪束表的病证。这类病症表面上看影响的是肺,其实是肝。所以我们使用的药其实是对抗的,是以春夏药治秋冬病,以秋冬药治春夏病的思路方法。这个其实也很好理解,但与我们往常学习的理论有所不同。

2方理

方理里面有二旦六神大小汤,这是在《辅行诀脏腑用药法要》中,相传是源于《汤液经法》,这个理论我们先不考证。临床中发现这些方非常实用,而且对于调整疾病的升降浮沉非常有效。

比方说陶弘景在《辅行诀脏腑用药法要》中说“阳旦者,升阳之方,以黄芪为主;阴旦者,扶阴之方,以柴胡为主;青龙者,宣发之方,以麻黄为主;白虎者,收重之方,以石膏为主;朱鸟者,清滋之方,以鸡子黄为主;玄武者,温渗之方,以附子为主。此六方者,为六合之正精,升降阴阳,交互金木,既济水火,乃神明之剂也。张机撰《伤寒论》,避道家之称,故其方皆非正名也,但以某药名之,以推主为识耳。”

这里系统的讲了青龙、白虎、朱鸟、玄武的配伍思路,青龙者对应东方风升生,白虎对应西方燥降收,也可以说对应收重之法,重就是沉的意思。升降浮沉中沉是向内,浮是向外,升是向上,降是向下。可见青龙汤和白虎堂分别对应风升生和燥降收,对应的方位就是东方和西方。热浮长与寒沉藏对应的就是南方与北方,其中朱鸟汤就是黄连阿胶汤。

看过《辅行诀脏腑用药法要》的各位同学和老师都知道,麻黄汤就是小青龙汤,伤寒论中的小青龙汤在辅行诀里面就是大青龙汤,此外还有大白虎汤、小白虎汤,大朱鸟汤、小朱鸟汤,大玄武汤、小玄武汤等等,在我们治疗的时候使用这种方法,可以非常有效地治疗临床各种病症。其中还有勾陈汤和腾蛇汤,勾陈有点类似理中汤类,腾蛇类似承气汤类。湿化成类有升脾降胃法,升肝降肺叫左升右降法,泻南补北法,或者叫泻心火温肾水的办法,这样我们五大方位就全了。

谈谈个别药物

我们可以谈一下个别的药物:

比如霜桑叶,在教材中都认为是辛凉解表药,前几年我特地发表了一篇文章——《霜桑叶非辛凉解表说》,其实我们采收的桑叶是秋末霜降时,它已经不再具有升发特性,而变成沉降收敛之性,更加甘寒质润,稍微有点苦。它的作用其实是敛降法,所以它自古以来就有“止汗神药”之说,但我们教材中并没有提及桑叶可以止汗。当然霜桑叶才可以止汗,如果是春天或者夏天采收的桑叶不可能止汗。

再比如瓜蒌,一般我们把它归为止咳平喘或者化痰类的药,其实瓜蒌的一个重要用法是润降肺与大肠,间接可以治疗肝胆的病。所以瓜蒌有一个简单处方,就是治疗缠腰火丹(带状疱疹),单用瓜蒌一枚,大概30到50g,可以稍微配点其他药,或者单独用也有效。

另外比如我们用霜桑叶、菊花、贝母,在治疗肺燥、肺热、肺气上逆时效果都很好。菊花也是秋天所生,有白菊花、黄菊花。我们可以推断,像桑叶、菊花、瓜蒌一类的药物,单独用可以治疗肺经本病,但相反也可以治疗对家——肝胆的疾病,可以解释为佐金平木法。所以清代医家罗美的《古今名医方论》最早提出“霜桑叶乃肺家之肝药”,说得非常精辟。

同理也可以大胆推断,当然这个观点还没有说过,麻黄乃肝经之肺药。表面上看我们之所以把麻黄归属于肺经,就是因为它可以治疗风寒感冒,但这里面犯了一个低级错误,就是我们归纳药物归经时,往往通过以效定经的方法,它能治某个脏腑的病就把它归入某个经,这个思路是非常错误的。

教材中把麻黄归为肺经、大肠经,归于膀胱经是因为它可以治疗太阳病,而把太阳病与太阳经混为一谈,这也是低级错误,偷换了概念。麻黄真正的作用应该是肝,它可以治肝经的病,间接可以治肺。其实除了麻黄,其他跟麻黄功效相似的药,比如荆芥、防风、羌活、白芷、细辛、藁本、苍耳子、川芎,这些辛温解表的药,其实跟麻黄的功效一样,都与肝有关系。大家看教材仔细体会一下,有些时候绕不过去了,就写肝经肺经都有,其实这两个本身就不对。它的本位是在肝,兼治脏腑在肺。所以古人叫肝家之肺药,说的非常精辟而深刻。

另外在中药里面,我们也可以体会到像黄芩、黄连、黄柏、龙胆草这些苦寒药,我们讲苦寒坚阴、泻南补北,它好像在泻不同地方的火,但其实泻火间接就可以坚阴,水足了以后自然就可以抑制心火,这是相辅相成的。

这里我们提醒一下,像珍珠母、牡蛎、紫贝齿等贝壳类、介类药物,都有潜阳的作用。所谓潜阳,它是在水里面,大家看这些都是水生的贝类动物。我们可以把它们的卦象可以看为是外坚而内柔的卦。外坚就是阳,内柔就是阴。外阳内阴,其实就是离中虚的火卦;它们生在水里面,又是坎中满的水卦。水在上火在下,这就是水火既济的卦,所以它们就可以治疗水火未济的病证。

许多人说中药是口尝出来的,这种说法是极其无知的。我们老祖先对每种药物,不管是植物类、动物类,还是矿物类,都经过认真仔细的分析、观察和总结,没有一种药是随随便便使用的。

阳旦者升阳之方,可以理解为帮助太阳从东方升起;阴旦者扶阴之方,可以理解为帮助太阳从西方落下。所以阳旦汤治疗阳气不升的诸多病症,阴旦汤治疗阳气不降的诸多病症。比如失眠,就是一个阳不入阴的表现,可以用阴旦汤来治疗,一个经典的处方是小柴胡汤。小柴胡汤其实就是大阴旦汤去掉了芍药,临床上认为小柴胡汤加芍药效果更佳。阳旦汤着重用的是黄芪、桂枝,有正阳旦汤、大阳旦汤、小阳旦汤,加了黄芪的大阳旦汤升阳效果更好。

火神派专家吴佩衡老先生曾经把药物归纳为中药十大主帅,其实有很多药物都是我们经常使用的,比如麻黄是风升生,附子是热浮长,生石膏是燥降收,黄连是寒沉藏,还包括干姜是温脾升阳,还有细辛、大黄、芒硝等。这几个药物就奠定了圆运动的方位——风升生、热浮长、湿化成、燥降收和寒沉藏。

结语:以上我给大家汇报了一下关于人体圆运动的一些理论,主要是抛砖引玉,请各位前辈、各位同学批评指正。

翻译:王春颖、陈剑城、蔡果宏

声明

本文章来源于胡浩老师2015年2月15日在丝路新中医论坛的讲课,由“中医家”委托中医志愿者整理为文字稿。中医在线论坛联盟提供支持。尊重知识与劳动,转载请保留版权信息。本平台发布内容的版权属于相关权利人所有,如有不当使用的情况,请随时与我们联系。

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