糖尿病足病的营养治疗策略
小李医生最近遇到几位患者，住院或门诊检查发现，空腹血糖一测十几、二十几mmol/L，关键是患者完全不知情，一脸无辜。数据调查显示，我国近一半成年人存在血糖异常，而糖尿病足病是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一，患病率也明显增加。
什么是糖尿病足病？
《糖尿病足病医学营养治疗指南》强调，应倡导在由临床营养师、糖尿病专家、骨科和/或血管外科医师、造口伤口治疗师、足部矫形师及足病治疗师等组成的学科交叉的糖尿病足病治疗中心，进行包括生活方式干预、血糖控制、各种外科治疗、创面管理等在内的多学科联合治疗方式。
表1 糖尿病足病的营养治疗控制目标
建议由临床营养师制定个体化能量平衡计划，其目标既要满足达到或维持理想体重的要求，又要符合不同情况下的营养需要。（不推荐糖尿病及足病患者长期接受极低能量(<800 kcal/d)营养治疗）
01精确/经验计量摄入的碳水化合物，是控制血糖达标的重要手段。推荐在碳水化合物的摄入中尽可能选择高质量碳水化合物。
（详见本公众号往期内容“震惊！中国近一半人血糖异常，做好这8点，你的糖尿病或许可以被逆转”）
注意：
· 不能单纯降低谷类主食量，以避免低血糖或酮症的发生。
02蛋白质推荐糖尿病足病患者，尤其伴持续不愈合足部溃疡患者，在不减少蛋白质摄入（1.0-2.0 g/kg/d）的基础上，调整蛋白质供应比例，充分重视优质蛋白质供应，并特异性补充于创面预后有益的谷氨酰胺及精氨酸。
注意：
· 对于合并不同程度肾脏损害的患者，不推荐限制蛋白质摄入。
· 不推荐有低血糖风险因素患者选择各种形式的高蛋白质饮食方式。
03脂肪推荐根据患者具体情况设定每日脂肪摄入量，相比于摄入量，摄入脂肪的质量更加重要。糖尿病足患者可以考虑短期内特异性补充ω-3脂肪酸，有助创面愈合及感染控制。
注意：
· 在糖尿病足病医学营养治疗中，无额外添加中链脂肪酸必要性。
· 避免摄入反式脂肪酸。
04微量营养素针对糖尿病足病患者，有较多临床研究提示特异性补充微量营养素，可显著促进足部创面愈合。主要包括：
1、 维生素A：
推荐有条件的患者，在短期内特异性补充维生素A 10000-25000 IU/d。维生素A最好的来源是各种动物肝脏、鱼肝油、鱼卵、全奶、奶油、禽蛋等。
除膳食来源之外，维生素A补充剂也常使用。建议在医生指导下进行补充，避免用量过大而引起中毒。
2、 维生素C：
目前推荐维生素C补充量在单纯创面患者为500 mg/d，在复杂创面患者为2 g/d。维生素C主要来源为新鲜蔬菜和水果，一般叶菜类含量比根茎类多，酸味水果比无酸味水果含量多。
含量丰富的蔬菜/野菜有：辣椒、西红柿、油菜、卷心菜、菜花、芥菜、苋菜、苜蓿等。
含量较多的水果/野果有：樱桃、石榴、柑橘、柠檬、柚子、草莓、猕猴桃、酸枣、刺梨、沙棘等。
3、 维生素D：
目前尚无证据证明常规或特异性补充维生素D有益于糖尿病足创面治疗，但在静脉性下肢溃疡、经检测合并维生素D缺乏患者特异性补充维生素D，可使创面面积明显缩小。
维生素D食物来源极少，建议在医生指导下选用维生素D制剂进行补充。
4、 锌：
皮肤是人体中含锌量居第3位的组织结构，锌缺乏必将导致皮肤组织结构的改变和破坏，引起皮肤屏障功能减退，形成创面，甚至溃疡。
但目前关于推荐锌补充量尚无定论。锌来源广泛，贝壳类海产品（如牡蛎、蛏干、扇贝）、红色肉类及其内脏，蛋类、豆类，燕麦等均可以作为膳食锌的来源。
须注意，锌超量将影响其他微量矿物质，如铜、铁的吸收利用，导致其他生理问题，故建议在医生指导下进行补充。
5、 铁：
铁剂补充对于糖尿病足患者的显著增益，建议结合患者血液常规及铁代谢化验结果，制定个体化补充目标，予口服或/和静脉补充。
膳食中动物性食物含有丰富且易吸收的血红素铁，如动物血、肝脏、鸡胗、牛肾、猪肾、羊肾、瘦肉、蛋黄等。
参考文献[1].中华预防医学会组织感染与损伤预防与控制专业委员会, 中华医学会肠外肠内营养学分会与中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会糖尿病足学组, 糖尿病足病医学营养治疗指南. 全科医学临床与教育, 2019. 17(10): 第868-873页.
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