【陈琼】骨质疏松患者的营养治疗

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作者介绍

陈琼

郑州市中心医院临床营养医师/注册营养师

悉尼大学营养与饮食学硕士

中国医药教育协会营养医学专业委员会委员/河南省营养学会妇幼营养专业委员会青年委员/河南省食品科学技术学会食品营养与健康专业委员会委员/郑州市营养学会理事

主要负责心内科和呼吸内科病人营养指导和营养支持，肺结节ERAS团队围手术期营养指导和支持。

骨质疏松患者的营养治疗文章首发于《医师在线》已授权《中国临床营养网》转载当下，骨质疏松已成为全球范围内公认的阻碍老年群体健康发展的退化类疾病。尤其是在我国，有超过20%的老年人都在遭受骨质疏松的困扰。骨质疏松是一种全身性骨骼疾病，影响骨量的因素包括遗传与环境因素，人种、性别、年龄、体型等是不易改变的，而环境中许多因素是可以控制的。其中，营养因素与骨质疏松的发生和防治有密切关系。但是，一味地补钙并不可取，只有全面的营养补充才有可能加速康复进度。现在，笔者将从多个角度阐述如何摄入营养素才能做到合理、有效的医学营养治疗。

（图片来源：www.pexels.com） 蛋白质 蛋白质是构成骨基质的重要原料，长期蛋白质缺乏，也会造成骨基质合成不足，新骨生成落后。对于老年患者而言，每日膳食蛋白质摄入量应满足甚至高于推荐量标准。但是，过多的蛋白质摄入可能导致高尿钙反应并降低肠道对钙的吸收。故老年患者的膳食蛋白质摄入量应适当增加，即在正常成人的基础上，每日增加10%的蛋白质摄入，或将每日蛋白质所占的供能比提高至15%。动物蛋白应占每日总蛋白量的50%左右；常吃富含胶原蛋白和弹性蛋白的食物，如牛奶、蛋类、核桃、骨糊、肉皮、鱼皮、猪蹄胶冻、鸡等是有益的。 钙 钙在骨质疏松的防治中起着重要的基础作用。增加钙剂摄入有助于增加骨量并预防骨丢失。提高钙和维生素D干预措施简便易行，花费不大，而且对大部分患者是安全可靠的。老年患者由于食欲下降等因素造成膳食钙摄入量远远低于推荐摄入量标准，而且老年患者对钙的吸收率降低。但也不能无限量地补钙，过多补钙会产生副作用，如出现便秘、结石，并影响铁的吸收。根据《中国居民膳食营养素参考摄入量（2016年版）》，推荐50岁以上人群的钙摄入量为1000mg/天。奶和奶制品是钙的最好食物来源，其中牛奶不仅含钙量高（104mg/100g），而且奶中的乳酸又能促进钙的吸收，是最好的天然钙源，含量与吸收率双高，每日饮用500ml奶类制品即可满足成人钙需要量的75%。因此，《中国居民膳食指南（2016年版）》建议每天饮用牛乳300ml，最高不超过2L，即每天饮用牛乳1～2盒（250ml/盒）即可。另外，豆类和甘蓝菜、花椰菜等蔬菜，含钙多而含草酸少，也是钙的较好食物来源。需要注意的是，虾皮（991mg/100g）、芝麻酱（1170mg/100g）等含钙量也高，但吸收率远不及奶类制品，加上一般作为配料食用，每天摄入量达不到100g，因此不是补钙的最佳选择。在选择食物时，除了要考虑钙含量之外，还要注意植酸、草酸等含量。谷类中的植酸、蔬菜中的草酸、过高的膳食纤维等都能影响肠道对钙的吸收。对此，临床可以通过调整烹调方式减少植酸、草酸的摄入，如谷类用发酵的方法，可减少植酸含量；菠菜含草酸较高，先在沸水中焯一下，以除去部分草酸。下面，举例说明如何估算患者每日是否摄入足够的钙。

假设一名老年骨质疏松患者每日需要的钙摄入量是1000mg。他一天的膳食结构如下：早餐饮用250ml牛奶（约含钙260mg），全天摄入绿叶蔬菜约500g（例如油菜108mg/100g，芥兰128mg/100g，小白菜90mg/100g，那么摄入500g蔬菜大约摄入钙500mg），加餐为酸奶200g（酸奶的钙含量为118mg/100g，故200g酸奶的钙摄入量约为236mg），再加上一日的谷类、肉类等食物，以上相加可估算该患者一天内的钙摄入量至少达到了1000mg。

由此也可以看出，进食奶类及其制品对钙的摄入是非常重要的，如果部分老年患者无法通过饮食来摄入钙，那么才需要通过钙剂进行补充。 维生素 D 对各年龄段的人群而言，摄入足量的钙和维生素D对维护骨健康是必需的。临床应用任何一种抗骨质疏松药物时，都应同时摄入基于推荐量标准的钙质和维生素D作为基础补充。维生素D是钙吸收的主要调节因素，钙和维生素D联用可增强老年患者的肌力，有助于维持身体平衡和防止因跌倒引起的骨折。《中国居民膳食指南（2016年版）》建议50岁以上人群维生素D的每日推荐摄入量为10μg/天，中老年人均应多进行户外活动、多晒太阳，以增加体内维生素D的合成。含维生素D丰富的食物有鱼肝油、海鱼、动物肝脏、蛋黄、奶油和奶酪等，必要时可服用维生素D强化食品或使用维生素D制剂。 维生素 K 骨基质中有维生素K依赖性蛋白质，当维生素K缺乏时，血骨钙素水平明显下降，影响生长。各种维生素K的异常均可伴有骨质疏松。目前用于防治骨质疏松的维生素K的推荐剂量为：维生素K1（叶绿醌）lmg/天，维生素K2（甲基萘醌类）45mg/天。维生素K1广泛存在于绿色蔬菜中，每100g绿色蔬菜可提供约50～800μg的维生素K1（叶绿醌）；牛奶、肉类、蛋类和谷类等也可提供较少量的维生素K1（＜50μg/100g）。饮食习惯 全天的膳食做到食物多样化：搭配食用粗粮、坚果类的食物。由于肾脏排出钠时会引起钙的丢失，每排出钠300mg，同时要排出钙20～30mg，如果摄入过量的食盐会加速骨骼中钙的流失，因此患者需要循行低盐饮食，盐的主要含量就是氯化钠，所以含钠多的食物，如食盐、酱油、面酱、味精、腌制食品、火腿、乳腐、挂面等宜少食或限量食用。食物烹调要适合老年患者特点：由于老年患者消化功能差，咀嚼能力退化，因此食物的烹饪加工应软、烂、易嚼易咽、易消化。且烹饪时应最大限度地保留食物的营养价值，如粮食不宜过于精细、烹饪温度不宜过高、浸泡时间不宜太长。地中海饮食介绍：欧洲地中海地区居民骨质疏松症发生率低，研究认为与当地居民的膳食模式有关。地中海膳食模式富含植物性食物、水果、蔬菜、豆类、坚果等，红肉类摄入较少，特点是不饱和脂肪酸摄入量高，膳食含大量复合碳水化合物，蔬菜、水果摄入量高，大部分成年人有饮用红酒的习惯，有研究显示，一定量的红酒可以预防骨质流失。因此，该膳食模式不仅对心脑血管疾病有一定保护作用，对预防骨质疏松也有着积极的影响，故推荐患有骨质疏松以及心脑血管疾病的老年人循行地中海饮食。 患者常见问题回复 1.以形补形，骨汤补钙很有效？答：有实验表明，猪脊骨500g，慢火熬2小时，成汤为1000ml。经测定，钙含量为1.9mg/100ml，与普通自来水无差别（≤6mg/100ml）。即使在汤里加醋，也不能提高汤中的钙含量，因为动物骨头里的钙成分很难溶于水，所以食用骨头汤并不能解决骨质疏松患者补钙的需要。相反，骨头汤里溶解了大量的脂肪，长期饮用，可能会引起患者的代谢问题。2.喝牛奶就腹泻，不能喝牛奶怎么从食物中补钙？答：由于很多国人都缺乏乳糖酶，因此在饮用牛奶时会出现乳糖不耐受的情况。市面上也有针对这种情况的舒化奶，或者建议患者饮用其他奶制品或者酸奶。3.如果需要补充钙剂？该怎么选择？答：在膳食基础上适当补充钙剂不失为提高钙营养状态的一种有效途径。各种钙源补钙的有效性不仅取决于含钙量，也取决于服用后的生物利用度。不同钙源与体液、食物成分、药物间的相互作用以及制剂工艺等都会影响其生物利用度和生物有效性。因此，建议老年患者选择生物利用度高的钙剂。此外，老年患者因为胃酸减少导致消化吸收率降低，故在选择钙片时，可以先将其投入约200ml的醋中，半小时内可溶解的钙片的吸收率相对较好。须注意的是，老年患者经常伴有便秘，服用碳酸钙类钙剂经过胃酸作用后，易与食物中的草酸、植物酸等结合成不溶性钙化合物，如碳酸钙、磷酸钙等，易引发或加重便秘症状。因此，对于有便秘问题的老年患者，首选柠檬酸钙，原因是柠檬酸钙水溶性较好，形成水溶性较好的柠檬酸钙而容易排出体外，可有效防止便秘。还有胃酸缺乏者，不宜用碳酸钙；老年患者以及有遗传性代谢缺陷或有心脏、肾脏疾病者，也要慎重选择补钙品种及用量。4.可以喝茶吗？答：建议适量饮茶。目前国外的研究大多证实，饮茶与骨量的维持存在正相关，饮茶者骨密度往往高于不饮茶者。也有研究显示，规律性饮茶可降低中老年男性骨质疏松性髋骨骨折的风险。因为茶叶中的某些植物化学物质有助于促进新骨形成，所含氟化物、钙和其他矿物质可以增加骨密度，有助于强健骨骼。5.可以喝咖啡吗？答：建议少喝咖啡。由于咖啡中含有咖啡因等多种可对骨代谢产生影响的活性成分，它们通过各种途径影响骨骼的代谢，相当于一种弱型利尿剂，继而会增加钠及水分在肾脏中的排出。另外，咖啡因会增加尿中钙质的排泄及促进小肠中钙质的分泌，且作用和咖啡因的摄取量成正比，因此，长期、大剂量饮用咖啡（咖啡因摄入量每天＞300mg，约每天3～4杯咖啡），会增加骨质疏松的发生风险，所以应尽量避免过量摄入咖啡因。若患者确实想喝咖啡的话，一天最好不要超过2杯，同时要注意多补充钙质，如喝咖啡时添加纯牛奶，大致可以抵消通过咖啡因流失的钙量。但是，若本身没有饮用咖啡习惯的患者，则不建议饮用。