疾病营养 | 系统肠内营养在危重症患者支持治疗中的应用

在感染、手术、严重创伤等应激状态下，容易促使机体处于高分解、高代谢状态中，增加分解代谢激素分泌，为了改善此类症状，需加强肠内营养支持，肠内营养支持治疗在ICU危重症患者抢救中起到关键作用。据文献报道，ICU危重症患者抗生素相关性腹泻发生率达38%，而传统方法肠内营养支持的不合理应用也易出现腹泻，导致肠内营养支持治疗中断。如何使ICU危重患者及时得到肠内营养支持治疗，改善营养状况，尽可能减少肠内营养腹泻等并发症发生，为临床工作者必须解决的问题。2016年3月～2017年3月，我们对61例ICU危重患者制定系统肠内营养方法，取得满意效果。现报告如下。

一、资料与方法

临床资料选取同期收治121例肠内营养支持的ICU危重症患者作为本研究对象，随机分为观察组61例和对照组60例。观察组男28例、女33例，年龄(68.22±3.22)岁；原发病：脑血管意外41例，慢性阻塞性肺气肿13例，胸部手术7例。对照组男29例、女31例，年龄(68.53±3.84)岁；原发病：脑血管意外40例，慢性阻塞性肺气肿12例，胸部手术8例。两组性别、年龄、疾病类型等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

对照组：采用常规肠内营养：①营养护士床边评估患者一般营养状况，如年龄、体重、体质指数、病情、消化道耐受情况。②制剂选择。直接应用药房提供标准配方整蛋白型制剂，或食堂配送的匀浆膳，未详细制定能量供给，营养师未参与治疗。③选择输入途径基本上是注射器推注方法，患者妥善固定胃管，取头部抬高30°，病情允许的情况，采用半坐卧位，每次推注150～200ml，3～4次/d，前后温开水冲洗管道，简单监测肠内营养的并发症。

观察组：采用系统肠内营养，具体内容如下：①患者肠道黏膜屏障功能检测。先对需要肠内营养的患者进行肠道屏障功能检测。可以一次检测患者的血浆D－乳酸、二胺氧化酶和细菌内毒素水平，得出患者肠道屏障功能损伤程度：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，从而建立实用的、综合性的、可量化的预测肠道屏障功能损伤程度检测体系。②患者营养筛查评分。对患者的营养状况从三个部分进行评分，即疾病严重程度评分、营养状态评分和年龄评分(若70岁以上加1分)，三个部分评分之和为总评分，分为0～7分。若总分≥3分(或胸水、腹水、水肿且人血白蛋白＜35g/L者)表明患者存在营养风险，应接受营养支持。若总分＜3分，则应让患者每周复查，一旦复查结果评分≥3分，即应开始接受营养支持。③并发腹泻的肠内营养液再加工。存在腹泻的危重患者，采用肠内营养液再加工，即在营养液中再添加：a.谷胺酰胺剂量0.3g/(kg·d)；b.益生菌制剂，1包/d，4次/d；c.我科制作的烤淮山药莲子米粉联合苹果汁，每次20～30g，4次/d，连续应用3～5d，治疗腹泻效果。④床边评估判断患者肠内营养管道选材及插管方法。患者肠道黏膜功能结果已知，营养液也根据患者个性情况配置完成，如并发腹泻的患者运用再次加工营养液。管床护士床边评估患者，选择鼻胃管材质、型号、置管深度，由于ICU危重症患者上呼吸机，需要吸痰等操作影响营养液反流导致误吸，肺部感染加重，我们在置管深度上加深5～10cm，保证营养液有效应用。⑤肠内营养液输入模式。营养液输注的方法也会影响营养效果，掌握正确输注模式会减少患者的反应，有利于营养液的正常吸收。根据患者不同年龄、病情选择滴注方式，保持由慢至快、由少至多的原则，一般20～40ml/h，由鼻胃管营养泵滴入，营养液滴入过程，护士观察并登记反应情况，滴入过程中观察患者的肠道耐受情况，若无明显肠道不耐受现象，逐渐增加滴速(从20～40ml过渡到80～100ml/h)。加强管道观察，保证管道通畅，ICU患者易因咳嗽、呕吐等现象引起管道卷曲，诱发反流和误吸，需加强营养管位置和长度的标记，从而及时发现滑脱、移位现象，为保证通畅性，需每日使用温水间隔冲洗。

二、结果

2.1两组治疗前后血清前蛋白、白蛋白和血红蛋白水平比较，见表1。

2.2两组肛周皮肤破损和腹泻发生率比较，见表2。

2.3两组医生对营养科护士工作满意度比较

观察组满意度为96.72%，对照组满意度为70.00%。两组满意度比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

三、讨论

危重症患者是临床疾病中病死率高、预后差、花费巨大的一类多器官脏器疾病，为维持机体正常酸碱平衡，需加强肠内营养支持。该类患者肠道蠕动功能较差，胃肠道功能呈衰退趋势，易引起肠道屏障功能受损、胃肠道不耐受性腹胀腹泻，低蛋白血症等严重并发症。我们对患者肠道黏膜屏障功能检测，能很好地指导患者的肠内营养支持方案的制订。脓毒症是常见的危重症，监测脓毒症患者肠道屏障功能和降钙素原水平，能反映患者的严重程度，较好地评估脓毒症患者的预后情况。

危重患者应激期内的代谢反应可导致机体组织功能急剧下降，加之营养支持不足，导致机体负氮平衡，影响危重症患者的预后。而营养筛查评分简便易行，由ICU病区护士完成，通过评分≥3分，直接进入制定营养支持方案，并筛选出值得关注的患者，针对性加强护理，运用系统个体化的营养护理指导，也是医生、护士、营养师工作上的结合点。

在实施肠内营养方法中，选择营养制剂、肠内营养液的再加工，是系统方法中的关键环节，一般标准配方营养液的渗透浓度为等渗，超过400mmol/L的高渗液可引起渗透性腹泻，我们可降低营养液的渗透压，选择低脂低渗型制剂，营养师依据病情，选择对症的营养制剂，减少营养液对肠道的刺激性。再加工的营养液中添加益生菌，减少胃肠障碍的发生，并有助于改善患者的肠道功能。而谷胺酰胺又是修复消化道最重要的营养物质，研究表明，在危重症患者肠内营养液中加入谷胺酰胺，能有效改善其肠道屏障功能。烤淮山药莲子米粉联合煮苹果汁可对胃肠功能起到保护和收敛作用，在管饲腹泻患者中应用，效果显著。以上各环节为危重症患者能够及时得到肠内营养支持，顺利完成营养计划起到保驾护航作用。

肠内营养输注方式，置管的方法材料选择，鼻饲液温度、浓度、速度的不适宜，影响肠内营养方法实施。预见性加强速度、浓度、温度的管理，根据患者评估情况，针对性选择输注方式，且每隔4～6h监测肠鸣音1次，观察大便色、性状、量；加强患者各管道护理。置管深度依据课教书45～55cm的深度，我们在临床上根据患者身材高矮，将置管深度加深后，减少反流、误吸的发生，保证营养治疗的顺利完成。

ICU危重症患者常因腹泻、腹胀等并发症，而终止肠内营养。实施系统肠内营养后，减少腹泻腹胀的发生，及时达到目标热量，有利于医生治疗方案实施，医生对营养护士满意度提高。本研究中，对重症监护患者采用系统化的营养方法，治疗7d后，发现患者营养状况优于对照组(P＜0.05)，肛周皮肤破损和腹泻发生率低于对照组(P＜0.05)，医生对营养科护理工作满意度高于对照组(P＜0.05)。危重症患者的营养支持治疗首先要准确的判断患者的营养状况和营养风险，肠黏膜结构及屏障功能检测的应用，风险筛查的评估，前瞻性地判定患者的营养状况，给予合理营养支持十分重要，也是我们实施系统肠内营养治疗方法不可缺少的一部分。在临床上制定营养治疗方法，选择肠内营养制剂，在能量给予中提供了科学的依据，预防性地添加谷氨酰胺、益生菌或烤淮山药莲子米粉联合煮苹果汁都起到了保护肠道屏障功能，减轻肠道黏膜受损，使腹泻发生率降低。

综上所述，对危重症患者采用系统肠内营养方法进行支持治疗，能够改善患者的营养状况，降低肛周皮肤破损和腹泻发生率，提高ICU医生对营养科工作满意度，效果显著，值得推广应用。