内附原文 | 2018 年欧洲重症患者营养治疗指南更新（ESPEN）
近日，欧洲肠外肠内营养学会 (European SocietyforParenteraland Enteral Nutrition，ESPEN ) 组织专家对《危重症患者营养支持治疗指南》进行了更新。本次指南是对 2006 年及 2009 年版的关于成人危重症患者的肠内及肠外营养指南的更新及拓展。
需要了解的几个概念
1、等热卡膳食 (isocaloricdiet) : 指与预定目标相近的能量摄入。
2、低热卡喂养 (hypocaloricorunder- feeding)：指能量摄入低于目标值 70 %。
3、滋养型喂养 (trophicfeeding)：维持机体功能的最低喂养量, 其目的是保护小肠上皮细胞、刺激十二指肠纹状缘分泌酶类、增强免疫功能、保护上皮细胞间的紧密连接以及防止菌群移位。
4、过度喂养 (overfeeding )：能量摄入高于目标值 110%。
5、低蛋白膳食 (low proteindiet)：蛋白摄入量低于 0.5 g/kg/d。
临床问题及推荐
临床问题 1：哪些患者能从营养支持治疗中获益? 哪些患者需要考虑实施营养支持治疗?
推荐意见 1：所有 ICU 住院患者，特别是住院时间超过 48 h 的患者，均应考虑实施营养支持治疗。
推荐等级：GPP-强一致性 (100% 一致)。
临床问题 2：如何评估营养不良状态?
推荐意见 2：在尚缺乏有效的特异性评估工具时，需对 ICU 患者进行全面临床评估以发现营养不良状态。
备注：全面临床评估需包括既往史、入 ICU 前非刻意减轻体重或体力活动下降的记录、体格检查以及机体成份常规评估，有条件还需评估患者的肌肉质量及力量，目前可应用 NRS 2002 或 NUTRIC 评分进行营养风险筛查。
临床问题 3：如何进行患者住院期间营养不良风险筛查?
声明 1：ICU 住院超过 48 h 的患者均应视为存在营养不良风险。
推荐等级：强一致性 (96% 一致 )。
2
营养启动相关问题
临床问题 4：营养支持治疗启动时机及如何选择合适的治疗途径?
推荐意见 3：对于可进食的危重症患者，经口进食优于肠内或肠外营养。
推荐意见 4：若患者不能经口进食，则给予成年危重患者早期肠内营养 (48 h 内) 要优于延迟肠内营养。
推荐等级：B-强一致性 (100% 一致)。
推荐意见 5：若患者不能经口进食，则给予成年危重患者早期肠内营养 (48 h 内) 要优于早期肠外营养。
推荐等级：A-强一致性 (100% 一致)。
推荐意见 6：对于存在经口进食或肠内营养禁忌证的患者，需要在 3～7d 内启动肠外营养。
推荐等级：B-一致性 (89% 一致)。
推荐意见 7：对于存在肠内营养禁忌证的严重营养不良患者，早期相对积极的肠外营养优于无任何营养治疗。
推荐等级：0-强一致性 (95% 一致 )。
推荐意见 8：为避免过度喂养，不建议过早给予危重症患者全目标量肠内及肠外营养，可在 3～ 7d 内达标。
临床问题 5：对于成人危重症患者，间断肠内营养是否优于持续肠内营养?
推荐意见 9：推荐使用持续肠内营养，避免单次大量输注。
推荐等级：B-强一致性 (95% 一致 )。
临床问题 6：对于成人危重症患者肠内营养支持治疗，与鼻胃管喂养相比，采用幽门后置管是否能改善临床结局 (降低死亡率和感染发生率)?
推荐意见 10：鼻胃管应作为初始肠内营养支持治疗的标准途径。
推荐等级：GPP-强一致性 (100% 一致 )。
推荐意见 11：对于不能耐受经鼻胃管喂养，且应用促胃肠动力药无效的患者，建议行幽门后喂养。
推荐等级：B-强一致性 (100% 一致 )。
推荐意见 12：对于存在高误吸风险的患者，可考虑行幽门后喂养 (多采用空肠置管)。
推荐等级：GPP-强一致性 (95% 一致)。
3
营养耐受性
临床问题 7：对于成人危重症患者，应用促胃肠动力药是否能改善临床结局 (降低死亡率和感染发生率？
推荐意见 13：对于不能耐受经鼻胃管喂养的成人危重症患者，可将静脉应用红霉素作为促胃肠动力治疗的首选方案。
推荐等级：B-强一致性 (100% 一致)。
推荐意见 14：单独静脉应用胃复安或与红霉素联合应用，可作为促胃肠动力治疗的替代方案。
推荐等级：0-强一致性 (100% 一致)。
4
能量监测
临床问题 8：如何测定患者能量消耗 (energy expenditure，EE)
推荐意见 15：对于接受机械通气治疗的危重症患者，建议采用间接测热法测定能量消耗。
声明 2：如无法采用间接测热法，可通过以下 2 种方法测定能量消耗：
1、通过肺动脉导管测得的耗氧量 (oxygen consumption，VO2 )；
2、通过呼吸机参数推算出的二氧化碳生成量 (carbon dioxideproduction，VCO2 )。 上述 2 种方法的准确性均优于预测公式计算法。
临床问题 9：对于能量需求值已知 (采用间接测热法或预测公式计算获得) 的危重症患者，是否需要采用等热卡或者低热卡营养支持治疗?
推荐意见 16：对于采用间接测热法测定能量消耗的患者，建议在急性疾病早期之后应用等热卡营养支持治疗。
推荐等级：0-强一致性 (95% 一致)。
推荐意见 17：急性疾病早期推荐应用低热卡营养支持治疗 (不超过能量消耗的 70%)。
推荐等级：B-强一致性 (100% 一致)。
推荐意见 18：入院 3d 后，热量摄入可增加至所测能量消耗的 80%～100%。
推荐意见 19：对于采用预测公式计算所需能量的患者，建议在入住 ICU 的第 1 周内应用低热卡营养支持治疗 (低于所需能量的 70% )。
推荐等级：B-强一致性 (95% 一致 )。
5
肠外营养干预及营养配比
临床问题 10：何时需要实施补充肠外营养支持治疗?
推荐意见 20：对于入住 ICU 第 1 周内，不能耐受足量肠内营养的患者，需根据患者实际情况，个体化评估启动肠外营养的风险和获益。
推荐等级：GPP-强一致性 (96.3% 一致)。
推荐意见 21：对于肠内营养不耐受的患者，需先尽可能地采取相关策略予以改善，如无效方可考虑启动肠外营养。
推荐等级：GPP-强一致性 (95% 一致)。
临床问题 11：对于成人危重症患者，高蛋白摄入是否比低蛋白摄入更能改善临床结局 (降低病死率和感染发生率)?
推荐意见 22：在重症状态未得到改善期间，可适当增加蛋白摄入量 (1.3 g/kg/d)。推荐等级：0-强一致性 (91% 一致)。
声明 3：适当增加体力活动或许可改善营养支持治疗的效果。
推荐等级：一致性 (86 % 一致)。
临床问题 12：肠内及肠外营养支持治疗时, 如何合理配比碳水化合物及脂肪的剂量以达到最优?
推荐意见 23：建议葡萄糖 (肠外营养) 或碳水化合物 (肠内营养) 的补充量不超过 5 mg/kg/min。
推荐意见 24：肠外营养应常规包含静脉脂肪乳制剂。
推荐等级：GPP-强一致性 (100% 一致)。
推荐意见 25：静脉脂质补充量 (包含非营养性脂质成分) 不应超过 1.5 g/kg/d，并且需根据患者的个体耐受情况调节。
6
免疫营养素及微量元素
临床问题 13：对于 ICU 的危重症患者，是否需通过肠内或肠外途径额外补充谷氨酰胺 (glutamine，GLN)?
推荐意见 26：对于烧伤面积>20% 体表面积的患者，建议自肠内营养支持治疗启动之时即经肠道补充谷氨酰胺 (0.3～0.5 g/kg/d)，并连续使用 10～15d。
推荐等级：B-强一致性 (95% 一致)。
推荐意见 27：对于重症创伤患者，肠内营养支持治疗的前 5 d 可经肠道补充谷氨酰胺 (0.2 ～ 0.3 g/kg/d)。在复杂伤口的愈合期间，谷氨酰胺使用时间可适当延长至 10～15 d。
推荐等级：0-强一致性 (91% 一致)。
推荐意见 28：除烧伤和创伤患者外，不建议对其他危重症患者额外补充谷氨酰胺。
推荐等级：B-强一致性 (92.31% 一致)。
推荐意见 29：对于病情复杂且不稳定的危重症患者，特别是出现肝衰竭和肾衰竭时，严禁静脉应用谷氨酰胺双肽。
推荐等级：A-强一致性 (92.31% 一致)。
临床问题 14：是否需要在肠内或肠外营养中添加二十碳五烯酸 (eicosapentaenoicacid，EPA) 或二十二碳六烯酸 (docosahexaenoicacid，DHA)?
推荐意见 30：避免单次应用大剂量富含ω-3 配方的肠内营养制品。
推荐等级：B-强一致性 (91% 一致)。
推荐意见 31：可应用不超过营养剂量的富含ω-3 脂肪酸的肠内营养制品。
推荐等级：0-强一致性 (95% 一致)。
推荐意见 32：不推荐常规应用大剂量富含ω-3 配方的肠内营养制品。
推荐等级：B-一致性 (90% 一致)。
推荐意见 33：对于接受肠外营养支持治疗的患者，可在肠外营养液中添加富含 EPA 和 DHA 的脂肪乳制剂 (相当于鱼油脂肪乳 0.1 ～ 0.2 g/kg/d)。
推荐等级：0-强一致性 (100% 一致)。
临床问题 15：对于危重症患者，是否需应用肠外微量营养素和抗氧化剂？
推荐意见 34：为确保底物代谢，建议在肠外营养忠添加微量营养素（如微量元素和维生素）。
推荐等级：B-强一致性（100% 一致）
推荐意见 34：在无证据表明抗氧化剂缺乏时，不建议单独应用大剂量抗氧化剂。
推荐等级：B-强一致性 (96% 一致 )。
临床问题 16：对于危重症患者，是否需要额外补充维生素 D?
推荐意见 36：对于化验提示维生素 D 缺乏 (25-OH-维生素 D 血清含量<12.5ng/ml, 或 50nmol/L) 的危重症患者，可予补充维生素 D3。
推荐等级：GPP-一致性 (86% 一致)。
推荐意见 37：对于化验提示维生素 D 缺乏 (25-OH-维生素 D 血清含量<12.5ng/ml，或 50nmol/L) 的危重症患者，可考虑在入院 1 周内补充大剂量维生素 D3(单次应 用 50 万 UI)。
推荐等级：0-一致性 (86% 一致)。
7
早期或延迟肠内营养支持治疗
以下情况需延迟启动肠内营养支持治疗：
在休克未得到有效控制，血流动力学及组织灌注未达到目标时，推迟肠内营养时间；在使用液体复苏或血管活性药物控制休克情况后，需尽早使用低剂量肠内营养，此时需警惕是否存在肠道缺血表现；
存在危及生命的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒时，推迟肠内营养时间；在稳定性低氧血症以及代偿性或允许性高碳酸血症及酸中毒时，可开始肠内营养；
存在活动性上消化道出血的患者需推迟肠内营养时间；在出血停止后或无症状表明存在再出血时, 可开始肠内营养；
存在明显肠道缺血的患者需推迟肠内营养时间；
肠瘘引流量大，且无法建立达到瘘口远端的营养途径时, 需推迟肠内营养时间；
存在腹腔间隔室综合征的患者需推迟肠内营养时间；
胃内抽吸量大于 500 ml/6 h 时，需推迟肠内营养时间。
推荐意见 39：
以下情况时需应用低剂量肠内营养支持治疗：
对于接受低温治疗的患者需使用低剂量肠内营养，在复温后逐渐加量；
对于存在腹腔高压但无腹腔间隔室综合征的患者需使用低剂量肠内营养；当肠内营养过程中出现腹内压水平持续增高时, 需暂时减量或停止肠内营养；
对于合并急性肝功能衰竭的患者, 在急性的危及生命的代谢紊乱得到控制时 (经/未经肝脏支持治疗)，需使用低剂量肠内营养 (与肝性脑病程度无关)。
推荐等级：B-强一致性 (95.65% 一致)。
推荐意见 40：
下列情况时需早期使用肠内营养：
接受体外膜肺氧合 (extracorporeal membraneoxygenation，ECMO) 治疗的患者；
创伤性脑损伤的患者；
卒中 (缺血性或出血性) 患者；
脊髓损伤患者；
重症急性胰腺炎患者；
胃肠道术后患者；
腹主动脉术后患者；
无胃肠道损伤的腹部创伤患者；
接受神经-肌肉阻滞剂治疗的患者;
俯卧位患者;
腹腔开放的患者;
无论是否存在肠鸣音的腹泻患者，除非怀疑其存在肠道缺血或梗阻。
推荐等级：B-强一致性 (95.83% 一致)。
8
特殊疾病下的营养支持治疗
临床问题 18：欧洲重症医学会 (European SocietyofIntensive Care Medicine，ESICM) 指南未涉及的特殊临床情况
（1）非插管患者
推荐意见 41：对于单纯经口进食未达到目标热量值的非插管患者，首先考虑经口营养补充，其次才是肠内营养支持治疗。
推荐等级：GPP-强一致性 (96% 一致)。
推荐意见 42：对于存在吞咽困难的非插管患者, 可以考虑改变食物的性状；若仍存在误吸风险，采用肠内营养支持治疗。
推荐等级：GPP-强一致性 (94% 一致)。
推荐意见 43：对于吞咽困难且存在高误吸风险的非插管患者，在拔除鼻胃管后进行吞咽训练期间，建议幽门后置管喂养。如无法实现幽门后置管, 可考虑暂时予以肠外营养。
推荐等级：GPP-强一致性 (92% 一致)。
临床问题 19：对于合并脓毒症的成人危重症患者，肠内营养支持治疗相较于无营养支持治疗是否能改善临床结局 (降低病死率和感染发生率)?
临床问题 20：对于合并脓毒症的成人危重症患者，肠内营养支持治疗相较于肠外营养支持治疗是否能改善临床结局 (降低病死率和感染发生率)?
推荐意见 44 对临床问题 19 和临床问题 20 同时做出推荐。
推荐意见 44：在脓毒症患者血流动力学稳定后，建议早期启动肠内营养支持治疗，并逐渐增加喂养量。若存在肠内营养支持治疗的禁忌证，应采用肠外营养支持治疗替代或补充，并逐渐增加输入量。
推荐等级：GPP-强一致性 (94% 一致)。
临床问题 21：对于腹部或食管术后合并外科并发症的危重症患者
推荐意见 45：对于腹部或食管术后患者，早期肠内营养支持治疗优于延迟肠内营养支持治疗。
推荐等级：0-强一致性 (96% 一致)。
推荐意见 46：对于腹部或食管术后合并外科并发症且不能经口进食的危重症患者，若无胃肠道破裂、梗阻或腹腔间隔室综合征表现时，首选肠内营养支持治疗 (而非肠外营养支持治疗)。
推荐等级：GPP-强一致性 (96% 一致)。
推荐意见 47：对于存在未修复的吻合口瘘、内瘘或外瘘患者，营养管需放置于瘘口远端以实施肠内营养支持治疗。
推荐等级：GPP-强一致性 (95.83% 一致)。
推荐意见 48：对于存在未修复的吻合口瘘、内瘘或外瘘患者，如营养管无法放置于瘘口远端，应停止肠内营养支持治疗，考虑予以肠外营养支持治疗。
推荐等级：GPP-强一致性 (100% 一致)。
推荐意见 49：对于存在引流量较大的吻合口或瘘的患者，需充分评估食糜再输注或肠内灌注的合理性，方可谨慎实施。
临床问题 22：如何对颅脑外伤患者实施营养支持治疗?
推荐意见 50：对于颅脑外伤患者，早期接受肠内营养支持治疗优于早期肠外营养支持治疗。
推荐等级：B-强一致性 (96% 一致)。
临床问题 23：如何对肥胖患者实施营养治疗?
推荐意见 51：对于肥胖患者，可应用等热卡高蛋白膳食，最好以间接测热法结果及尿素氮减少值为指导。
推荐等级：0-一致性 (89% 一致)。
推荐意见 52：对于肥胖患者，能量摄入可根据间接测热法进行调整。蛋白质补充量需根据尿素氮减少值或去脂体重 (通过 CT 或其他工具测定) 进行调整。若无法进行间接测热法，热量摄入可根据「校正体重」进行调整。若无法取得尿素氮减少值或去脂体重结果，蛋白摄入量可予 1.3 g/kg(校正体重)/ d 。
推荐等级：GPP-一致性 (89% 一致)。
9
营养支持治疗期间的监测
临床问题 24：如何在 ICU 住院期间对营养支持治疗进行监测?
相关营养指南通常不涉及监测相关内容，我们提出一个标准操作流程。在 ICU 对营养支持治疗进行监测的主要目标如下：
1、确保制定了有效的营养支持治疗方案并且能够根据规划提供足够的热量、蛋白质以及微量营养素；
2、避免或早期发现任何可能的并发症;
3、观察营养治疗效果及发现再喂养综合征；
4、早期发现微量营养素缺乏。
临床问题 25：需要监测哪些实验室指标 ?
（1）血 糖
推荐意见 53：在患者入住 ICU 后或接受营养支持治疗后需进行血糖监测，初始 2d 需至少每 4 h 测 1 次。
推荐等级：GPP-强一致性 (93% 一致 )。
推荐意见 54：当血糖水平超过 10 mmol/L 时，需使用胰岛素控制血糖。
推荐等级：A-强一致性 (93% 一致 )。
（2）电解质
推荐意见 55：在第 1 周内，需至少每天监测 1 次电解质 (血钾、血镁、血磷) 水平。
推荐等级：GPP-强一致性 (92% 一致)。
推荐意见 56：对于存在再喂养性低磷血症 (血磷<0.65 mmol/L，或下降>0.16 mmol/L) 的患者，需每天监测 2～3 次血磷水平，必要时予以补充。
推荐等级：GPP-强一致性 (100% 一致 )。
推荐意见 57：对于存在再喂养性低磷血症的患者，需严格限制能量摄入 48 h , 随后再逐步增加。
推荐等级：B-强一致性 (100% 一致)。
文献来源：
1、《临床急诊杂志》2018年11期
2、Singer P, Blaser AR, Berger MM,et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. ClinNutr 2018.
2015 年 ESPEN 营养不良（不足）诊断共识、营养风险及误区
ESICM 重症患者早期肠内营养临床实践指南（2017）
重症患者早期肠内营养临床实践专家共识
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