治愈反复失眠15年,此运枢却病之神方也!

文 / 刘医生讲中医调理
2019-04-22 14:34

大家好,我是中医刘医生

典型病案举例

·初诊·

张某,女,43岁,初诊日期:2016年9月3日。

主诉:反复失眠15年,每天心悸1个月,口苦半个月。

现病史:患者15年前出现失眠,入睡困难,每晚9:30上床休息,11点入睡,1~2小时后醒,醒后再也不能入睡,或能再睡半小时。每晚一共能睡2~3小时。1个月前出现心悸,每天均作,半月前又出现每日口苦。患者甚苦于此,遂就诊于我处。

刻下症:失眠,入睡困难,每晚睡2~3小时,心悸,晨起口苦,左腿膝盖怕冷,全身怕热,对冷热敏感,口干,喜凉饮,纳少,食后腹胀,无恶心,无呕吐,大便1日1次,不干不稀,夜尿1次。

查体:面色萎黄,脉弦滑。

辩证分析

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说:“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。”笔者临床体会到酸枣仁汤的方证是:失眠,生气后诱发或加重,易疲劳,舌有液线,脉弦细或细数。本案患者失眠,入睡困难,每晚9:30上床休息,11点入睡,1~2小时后醒,每晚共睡2~3小时,心悸,面色萎黄,符合酸枣仁汤的方证,故方证辨证为酸枣仁汤证。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治第六》云:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之……若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两。”笔者临床体会到小柴胡汤的方证是:往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,脉弦。如若有心悸,小便异常,则去黄芩加茯苓四两(古法加减)。本案中患者心悸,每天均作,晨起口苦,每天均有,对冷热敏感,口干,喜凉饮,纳少,食后腹胀。符合小柴胡汤的方证,故辨为小柴胡汤证,且患者有心悸症状,故依仲景之法(古法),去黄芩加茯苓四两。

诊断:失眠 酸枣仁汤证 口苦 小柴胡汤证。

治疗:方用酸枣仁汤合小柴胡汤去黄芩加茯苓四两。

酸枣仁40g 川 芎18g 知 母18g 茯 苓18g

炙甘草9g 柴 胡18g 清半夏9g 党 参9g

生 姜9g 大 枣9g

煎煮法: 14剂,日1剂,水煎服,酸枣仁先煎半小时,去滓再煎,早上不服用药,分2次晚饭前半小时服用1次,晚饭后半小时服用1次。

……

患者诉服用7剂汤药后,

失眠,口苦明显好转。

14剂药后心悸、口苦痊愈;

服药28剂后,失眠痊愈。

按 语

////酸枣仁汤////

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说:“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。酸枣仁汤方:酸枣仁二升,甘草一两,知母二两,茯苓二两,川芎二两(《深师》有生姜二两)。上五味,以水八升,煮酸枣仁,得六升,内诸药,煮取三升,分温三服。”

清·高学山《高注金匮要略·血痹虚劳病脉证治第六》说:“人之所以得眠者,以阳伏于阴,气藏于血,而得覆庇之妙也。……是其治例,不外乎润而降之之理矣。但润药皆阴,降药趋下,苟非抬高下引,则失神气浮扬之位而无益也。夫枣性最高,为胸分之药,酸能敛气归根,仁能伏神守宅,故重用而先煮之以为主,然后以川芎滋心血,以知母润肺气,以甘草浮缓之,而使徐徐下行,且以解虚烦之躁急也。以茯苓降渗之,而使少少下引,正以领枣仁之敛伏也。”高氏认为,治失眠在于润而降,酸枣仁汤之配伍便是润而降的例证,同时,提到酸枣仁应该先煮重用为君药。

清·周扬俊《金匮玉函经二注·卷六·血痹虚劳病脉证治第六》说:“按嘉言论此方云,《素问》谓阳气者,烦劳则张,精绝,辟积于夏,使人煎厥,可见虚劳虚烦,为心肾不交之病,肾水不上交于心火,心火无制,故烦而不得眠,不独夏月为然矣。方用枣仁为君,而兼知母之滋肾为佐,茯苓、甘草调和其间,芎穹入血分而解心火之燥烦也。”喻氏认为此虚劳虚烦为心肾不交之病。

笔者临床体会到酸枣仁汤的方证是:失眠,生气后诱发或加重,易疲劳,舌有液线,脉弦细或细数。本案患者失眠,入睡困难,每晚9:30上床休息,11点入睡,1~2小时后醒,每晚能睡2~3小时,心悸,面色萎黄,符合酸枣仁汤的方证,故投之以养血安神。

////小柴胡汤////

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。柴胡半斤,黄芩三两,人参三两,半夏(洗)半升,甘草(炙)、生姜(切)各三两,大枣(擘)十二枚。上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加瓜蒌实一枚;若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,瓜蒌根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两。”

金·成无己《注解伤寒论·卷三·辨太阳病脉证并治法第六》说:“此邪气在表里之间……或中风,或伤寒,非是伤寒再中风,中风复伤寒也。……今邪在半表半里之间,未有定处,是以寒热往来也……饮而水蓄不行为悸,小便不利。《内经》曰:肾欲坚。急食苦以坚肾,则水益坚,故去黄芩。淡味渗泄为阳,茯苓甘淡以泄伏水。”观成氏言,知小柴胡汤证,其邪在表里之间,伤寒或中风皆可传至其间,或表或里而成往来寒热及诸或为之证,心悸为水饮作怪,故去黄芩加茯苓以泄肾渗水。

清·汪莲石《伤寒论汇注精华·卷一之中·辨太阳病脉证篇中》说:“五脏之经俞在背,主太阳;五脏之气由胸而出,亦司于太阳。太阳之气运行于皮毛,从胸膈而出入。盖胸乃太阳出入之部,胁为少阳所主之枢。柴胡根生白蒻,香美可食,感一阳之气而生;半夏气味辛平,形圆色白,感一阴之气而生;人参、甘草、生姜、大枣,滋补中焦之气,而横达四旁;黄芩气味苦寒,外肌肉而内空腐,能解躯形之邪热。正气内出,邪热外清,此运枢却病之神方也。”太阳为表,少阳为枢,小柴胡汤诸药相合可内托正气外出以抗邪,外清邪热以防内侵,是为扶正祛邪,运枢却病之神方。

笔者临床体会到小柴胡汤的方证是:往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,脉弦。以上症状不必悉具,但见一症即可用小柴胡汤。本案中患者心悸,每天均作,晨起口苦,每天均有,对冷热敏感,口干,喜凉饮,纳少,食后腹胀。符合小柴胡汤的方证,且患者有心悸症状,故依仲景之法(古法),去黄芩加茯苓四两。故用之以和解少阳,消饮定悸。

需要特别注意的是,此二方的煎服法:酸枣仁汤中酸枣仁量大,遵循仲师原意须先煎,服法若为晚饭前后半小时服用则效佳;小柴胡汤最好是遵原文去滓再煎,则和解之力强。

方证总结

酸枣仁汤的方证是:失眠,生气后诱发或加重,易疲劳,舌有液线,脉弦细或细数。

小柴胡汤的方证是:往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,脉弦。

好了,今天的中医知识就讲到这里,希望对大家有所帮助!

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