唐启盛中医辨证治疗失眠临床经验_泰和国医
唐启盛中医辨证治疗失眠临床经验
作者：唐启盛，教授，主任医师，博士生导师，国家级名老中医，享受国务院政府特殊津贴专家，全国第五批老中医药专家学术经验继承指导老师，北京市第四批老中医药专家学术经验继承指导老师，北京市首届中青年名中医，国家中医药管理局脑病重点专科抑郁症协作组组长，中华中医药学会内科分会常委，脑病分会常委。出诊时间：北京泰和国医医院每周四坐诊
1 病本在心，神不安则不寐
不寐一证，古称 “不得眠”“不得卧”“目不 瞑”，轻者 入 寐 困 难，寐 而 易 醒，或 醒 后 不 能 再 寐，或时寐时醒; 重者彻夜不能入寐。唐教授认 为，本病多由思虑过度、劳伤气血、内扰神明而 生; 病位在心，累及五脏; 神明不安是本病的核 心。《景岳全书》曰: “寐本乎阴，神其主也。神 安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪 气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实，无邪 者多虚”，指明了不寐证的病机要点。
1. 1 神受邪扰而不安
情志所伤，肝失条达，气郁不舒，郁而化火，
火性 上 炎，则 心 神 不 安。饮 食 不 节，肠 胃 受 伤， 宿食停滞，酿为痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃 气不和，心神受扰而不安。此二者，皆为心神受 扰、痰热之邪扰动而不安之证。
1. 2 神明失养而不安
思虑劳 倦 太 过，思 虑 则 伤 心，劳 倦 则 伤 脾， 心脾两伤，营血生化乏源，不能上奉于心，则心 神不 安; 或 素 体 虚 弱，复 房 劳 过 度，肾 精 久 亏， 不能上交于心，水不济火，则心神失养，此即张 景岳 “真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安 其室”之证; 或心虚胆怯，决断无权，遇事易惊， 心神不安，亦可导致不寐。唐教授指出，此三者 皆为心神失于荣养而不得安宁之证。
2 辨证施治，调神则寐自安
唐启 盛 教 授 指 出，本 病 之 治 当 补 虚 而 泻 实，
而其重在调神。神受邪扰者，祛邪而安神; 神失 荣养者，补虚以安神。
2. 1 调畅情志、开其心结
长期失眠患者，多由思虑过度、情志不遂所 致，精神压力大，甚至合并焦虑抑郁，治疗极其 棘手。唐教授主张，首先予以疏导之法，树立其 信心，坚 定 其 意 志，打 开 其 心 结，于 无 形 之 中，
款之曲之，使其释怀，提高依从性，使其心情豁 然，情志调畅，为药物治疗奠定基础。《内经》云 “恬淡 虚 无，真 气 从 之，精 神 内 守，病 安 从 来”，
“精神不进，志意不治，病乃不愈”，说明心理情 绪对于疾病治疗和康复的重要性。唐教授善治心 病，常说心病尚需心药医，主张身心并治，重视 药物治疗前后的精神调摄和防护，重视心理疏导。 2. 2 邪实者，祛邪以安神
唐教授认为，临床常见之邪实，无非气、火、 痰、食，治以 疏 肝 解 郁、清 心 泻 火、健 脾 化 痰、 消食化积，必可奏效。凡情志不遂，或恼怒伤肝， 肝失 条 达，气 郁 化 火，上 扰 心 神 而 见 性 情 急 躁、 不思饮食、口渴喜饮、目赤口苦、小便黄赤、大
便秘结者，为肝郁而化火，母病及子，而致心火 亢盛，故见不寐。此时需疏达其气滞，清泻其壮 火，唐教授喜用龙胆泻肝汤或丹栀逍遥散加减治 之。若平素饮食不节，体态臃肿，脾胃不和，失 于健 运，胃 气 不 降，食 谷 不 消，则 食 停 而 生 痰，
痰积 而 生 热，痰 热 上 扰，心 神 不 宁，而 见 胸 闷、嗳气泛恶、腹胀、心烦不寐、口苦口黏，头重目 眩，夜寐不安，此即 《素问·逆调论》所云 “不 得卧……是阳明之逆也 ……阳明者，胃脉也，胃 者六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，
故不得卧也。”唐教授喜用温胆汤加减治之。气滞 者，常加香附、郁金; 痰积者，加天竺黄、橘红; 火郁者，加夏枯草、灯心草; 食停者，加焦三仙、 陈皮、砂仁。
2. 3 正虚者，补虚以安神
唐教授认为，长期失眠患者虚证居多，虽亦 有烦热躁动等神明不安之象，似乎为实热，然多 倦怠乏力、舌淡、脉细，实为虚热之证，应治以 滋阴养血、益肾填精之法。若思虑过度，耗伤心 血，心肾不足，心血亏虚，则心神失养，为心脾 两虚、心肾不交证候表现，即张景岳所云 “无邪 而不寐者，必营气不足”之证， “营主血，血虚则 无以养 心，心 虚 则 神 不 守 舍。”依 《金 匮 要 略》
“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，多治以酸枣 仁汤加减。方中酸枣仁养心安神; 茯苓健脾渗湿， 使脾运健而心神得安; 知母清心除烦、滋养阴液， 阴液充足则虚火得抑，又可泄相火、安君火，使 心神安而入眠; 川芎养血活血、疏通血脉，使心 血畅行无滞，心神出入无碍。对于素体阴虚，肾 精亏虚，水不济火，心神失养者，症见心烦不寐、 心悸不安，头晕耳鸣，健忘，腰酸梦遗，五心烦 热，舌红脉细，此为肾精不足，宜用养血安神之 法，唐教授多选黄连阿胶汤加减，虽有热而不宜 过于攻，仍以补养为君，使阴血得养而心神得润， 志意安宁而眠复如常。其经验尤在重用刺五加益 肾填精、安神益智。刺五加与人参同科，益肾填 精，有安精神、定魂魄、止惊悸之功，最能安神 定志，《名医别录》载其 “补中益精，坚筋骨，强 志意，久服轻身耐老。”唐教授用之治疗多种神志 疾病，皆有显效。若患者素体心胆虚怯，性格内 向，遇事善惊，胆怯心悸，是心胆之气不足，心 气虚，则神亦失于温煦，故神浮而气怯，治宜益 气镇惊、安神定志。唐教授多予安神定志丸加减， 以温心阳、壮胆气、镇神气为主。血虚甚者，合 用四物汤; 肾阴虚者，加用山萸肉、山药、枸杞 子; 精血不足者，则加用血肉有情之品，如鹿角 胶、龟板胶之类; 气虚及阳者，常加巴戟天、仙 灵脾。
唐教授强调，临床所见并非单一证候，对于复杂病证，应析清其内在病机，以多种安神法同 用，从多个角度、不同层面调 “神”，或祛邪，或 扶正，或祛邪扶正兼用。
2. 4 常用特色配伍对药
2. 4. 1 刺五加-夜交藤，补精以安神: 刺五加，补 精安神; 夜交藤，养血安神。二药合用，益肾精、 补心血、安心神。临床上见腰膝酸软、气虚乏力、 失眠多梦、心悸怔忡等肾精亏虚、心血亏虚、心 神失养症状明显者，应以补脾益肾、养心安神之 法，予二药合用。常用剂量: 刺五加 60 g、夜交藤50 g。
2. 4. 2 甘松-绿萼梅，解 郁 以 安 神: 甘 松 味 辛 行 气，芳香醒脾，《本草纲目》称其 “( 气味) 芳香， 甚开脾郁，少加入脾胃药中，甚醒脾气”，张锡纯 认为其油有安神之效，广泛应用于神志疾病的治 疗; 绿 萼 梅 味 微 酸，功 于 疏 肝 解 郁、和 中 化 痰， 《本草征要》有 “躁烦易怒多疑，酸以柔之可择” 的记载。二药合用，疏肝柔肝、解郁安神。临床 见胸胁 胀 痛、郁 郁 不 舒 等 肝 气 郁 结 者，以 甘 松 15 g、绿萼梅 15 g 合用。
2. 4. 3 夏枯草-灯心草，清热以安神: 灯心草质轻 上浮，功于清降心火而除烦; 夏枯草为苦泄辛开 之品，性寒凉，主入肝经，长于清肝泻火。二药 合用，清心热、泻肝火，引热下行，给邪以出路。 临床上见心烦失眠、急躁易怒等心肝火旺症状明 显者，以灯心草 6 g、夏枯草 20 g 合用。
2. 4. 4 胆南星-青礞石，化痰以安神: 胆南星味苦 性凉，入肝胆二经，功能燥湿化痰; 青礞石善涤 除顽 痰、胶 痰，对 顽 痰 引 起 的 神 志 异 常 有 奇 效。 二药合用，化痰以安神，对于痰热扰心之证尤为 适宜。临床上见躁扰不宁、神志昏蒙、舌红苔黄 腻、脉滑数等症者，应予化痰安神之法，以二药 合用，常以青礞石 30 g、胆南星 15 g 合用。
2. 4. 5 生龙骨-生牡蛎-磁石-珍珠母，重镇以安神: 此四药皆为金石之品，质重而善降，有重镇安神、 潜阳敛阴之功，唐教授认为，神属阳，喜升不喜 降，病则常浮越，故必镇而降之，方可使神明得 以潜藏，因此他常将四者合用，取其重镇安神之 力。常用剂量: 生龙骨 15 g、生牡蛎 15 g、磁石 15 g、珍珠母 30 g。
3 病案举例
患者，女，70 岁，2015 年 1 月 15 日初诊。患 者入睡困难 6 年余。失眠反复发作，口干、口苦、伴头晕，痰多胸闷，服艾司唑仑 1 片每晚睡 2 ～ 3 h，甚则整晚不能入睡，白天困倦乏力。就诊时 伴痰多胸闷，右侧眉棱骨痛，纳呆，大便干，小 便调。舌红，苔黄腻，脉弦细。高血压病史 11 年，
测 BP160 /90 mmHg。西医诊断: 睡眠障碍，高血 压病; 中医诊断: 不寐，眩晕; 辨证: 肝阳上亢、 痰热内扰、心神不宁证; 治法: 平肝潜阳、化痰 清热、清心安神。方药组成: 柴胡 15 g，生栀子 10 g，白芍 20 g，刺五加 30 g，夜交藤 50 g，合欢 皮 15 g，胆南星 15 g，生甘草 10 g，知母 15 g，茵 陈 20 g，钩藤 10 g，牛膝 15 g，珍珠母 30 g，生龙 齿 15 g，陈皮 15 g，天麻 20 g，川楝子 15 g，元胡 15 g，青礞石 30 g，焦三仙各 15 g。7 剂，水煎服。
2015 年 1 月 22 日二诊: 服药 后 睡 眠 明 显 改 善，入睡 可，头 晕、口 干、口 苦 好 转， 大便干，
小便可，汗多，仍需服用艾司唑仑 1 片，但入睡可 达 6 h。血压降至 146 /86 mmHg，头晕缓解，胸闷 好转。上 方 减 川 楝 子、钩 藤、元 胡， 加 浮 小 麦30 g、防风 15 g、生黄芪 30 g、山芋肉 15 g、炒薏 苡仁 20 g、磁石 15 g。继服 7 剂，水煎服。
2015 年 1 月 29 日三诊: 睡眠明显改善，偶有 反复，晨起口苦减轻，纳可，二便可。上方减牛 膝，改刺五加为 60 g。继服 14 剂，水煎服。1 个 月后随访，患者已停服艾司唑仑，睡眠安稳，精 神好转，血压稳定，诸症未再反复。
按: 患者反复失眠 6 年余，从症状和舌脉看， 既有本虚，又有标实，痰、热、郁、虚诸种 病 机 夹杂。唐教授遵循祛邪与扶正并用的原则，综合 清热、化痰、理气、重镇、安神之法，使痰 热 化 而气机畅，心血足，神志清，故数载不寐之证愈。