“岳父”经治专家详解《流感下的北京中年》救治过程，人工肺到底能否救命？

近日，一篇2万6千字的长文《流感下的北京中年》在朋友圈热传，作者以日记形式详细记录了岳父从感冒染病到去世短短29天的全过程。文章中披露，一个重度垂直的呼吸科微信公众号发了一个长达2小时的视频，是医院顶级专家分析病例，“而病例居然就是岳父。”上游新闻在“呼吸界”微信公号找到这篇1月16日发布的文章。文章中中日友好医院詹庆元教授对“岳父”救治过程做了梳理分析，一个“小感冒”为何最终要命。

1月14日，中日医院呼吸与危重症医学科四部与五部主任詹庆元教授做客《呼吸界》直播间，针对今年重症流感的特点，以病例切入，深入浅出地为大家讲了重症流感救治的经验体会。

詹庆元教授指出，流感救治实际上就是原因很明确的呼吸衰竭的处理。因此重症流感的治疗基本原则包括三个方面：一是原发病治疗，主要是指抗病毒治疗。二是支持治疗，呼吸支持是最重要的，首当其冲；如果病人有其他脏器问题，还需要其他的脏器支持治疗。三是并发症与合并症的治疗，这也是很棘手的。

詹庆元教授强调，治疗原则很简单，但治疗起来如何把握、细化，真正落实到疾病处理上是需要讨论的。

詹庆元 呼吸病学博士，主任医师，教授，北京协和医学院博士研究生导师，中日医院呼吸与危重症医学科四部与五部主任。

病例展示

基本情况

患者是男性，60岁，因为咳嗽、咳痰12天，发热11天，于2018年1月8日入院。

12天前（2017-12-28）

患者劳累后出现咳嗽、咳黄白痰，量较多，易咳出，伴轻度头痛、流涕、浑身肌肉酸痛。无明显胸闷、胸痛、呼吸困难，无恶心呕吐、腹痛、腹泻。未治疗。

10天前（2017-12-30）

11天前出现发热，体温最高38℃，伴畏寒，无寒战。就诊当地社区医院，查血常规基本正常（自诉，未见结果），诊断「上呼吸道感染」，予头孢类抗生素（具体不详）静点2天，患者咳嗽咳痰减轻，体温恢复正常。

9天前（2017-12-31）

患者再次出现发热，体温最高38.5℃，伴呼吸困难，呼吸频率加快，食欲不振，乏力等症状。

5天前（2018-1-3）

患者在当地社区查胸片：双下肺少许炎症，予阿奇霉素0.5g QD抗感染，呼吸困难仍进行性加重。

4天前（2018-1-4）

患者就诊于解放军263医院，血常规正常，胸部CT：双肺多发磨玻璃影，胸膜下为主。甲乙流初筛阴性，当日转至朝阳医院急诊科，诊断「肺部感染」，予莫西沙星+奥司他韦+更昔洛韦抗感染。

3天前（2018-1-5）

患者转至东直门中医院住院，予莫西沙星+奥司他韦+哌拉西林舒巴坦抗感染，呼吸困难症状进一步加重。复查胸部CT：双肺磨玻璃影影较前明显增多。为进一步治疗收入中日医院呼吸与危重症医学科。

患者自发病以来，睡眠差，食欲不佳，体重变化不明显，大便不成行，小便频繁，小便量正常。另外，患者乙肝携带病史15余年，未治疗。

再来看看外院CT：

入院查体及结果

入院查体如下：

1、T 37.2℃；RR 25次/分；HR 95次/分；Bp 156/89mmHg

2、神清，精神差

3、双肺呼吸音粗，双下肺可及少量爆裂音

4、心腹查体未见明显异常，双下肢不肿

入院检查结果如下：

1、血常规： WBC 5.5*10^9/L、NEUT% 92.9% 、LYM 0.19* 10^9/L 、LYM% 3.5%

2、尿便常规、凝血功能、心梗四项：均大致正常

3、生化全项：ALT 165IU/L，AST 81IU/L，ALB 31g/L，GGT 89IU/L，Cr 53.3umol/L，Na 134mmoL/L

4、PCT（-）

5、HBeAb （+）， HBcAb （+）

6、T淋巴细胞亚群计数：CD4+：114cell/ul、CD8+：60cell/ul

支气管镜及病原学：

1、镜下可见：双侧各段以上支气管粘膜略充血、肿胀，右肺下叶背段少许白色粘稠痰，予以充分吸除。于右肺中叶注入生理盐水30ml，回收15ml

2、鼻咽拭子甲型流感病毒核酸测定：（+）

3、BALF甲型流感病毒核酸测定：（+）

4、BALF细菌涂片及染色、真菌涂片染色、抗酸涂片及染色、GM试验、呼吸道合胞病毒、乙型流感病毒核酸、支原体、衣原体及军团菌核酸均阴性

诊断：

根据上述情况，患者主要诊断为：甲型流感病毒肺炎；ARDS；乙型肝炎病毒携带；肝功能损害。

看看治疗吧：

首先是抗病毒治疗等，病人到了第3、4天还怀疑有细菌感染：

詹庆元教授介绍，现在呼吸支持技术进步非常快——

看看这个病人呼吸支持的治疗经过——

看看这个重症病例带来的思考

治疗进行到这里，詹庆元教授表示有很多问题需要和大家交流、讨论：

首先看看重症的危险因素

重症的危险因素包括以下方面：（老、弱、孕、胖、糖）

（1）年龄≥65岁。

（2）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。

（3）发病后持续高热（T≥39℃）。

（4）淋巴细胞计数持续降低。

（5）CRP、LDH及CK持续增高。

（6）胸部影像学提示肺炎快速进展。

重症病例要尽早进行抗病毒治疗

而在近期的流感直播中，专家们也多次强调，重症病例要尽早（发病 48h内）进行抗病毒治疗，而不必等待病毒检测结果；在发病2天内应用抗病毒药物，可以缓解症状、缩短病程、降低并发症发生率与病死率。

本次直播的主持人王一民医生提出，尽量早识别流感，早使用抗病毒治疗。例如上述病例，病人在第一个医院（当地医院）拍胸片的时候，就已经出现呼吸困难，当时就应该使用奥司他韦。这对避免病人发展成重症是一个机会。

而且，对于重症或免疫低下患者，一些专家建议此类患者（同时肾功能正常）使用高剂量奥司他韦抗病毒治疗。在治疗5-7天后病情仍十分严重的或核酸检测提示病毒持续复制者，应考虑长疗程治疗（≥10天）。

如何看待神经氨酸酶抑制剂的联合治疗

而对于詹庆元教授提出的联合治疗的问题，王一民医生认为，神经氨酸酶抑制剂作用的位点是一致的，如果联合治疗，可能有“竞争”关系，而不是起到协同效果。因此对于要不要联合其他的神经氨酸酶抑制剂目前还有争议。也就是说，多种神经氨酸酶抑制剂使用存在拮抗可能，因此不推荐联合抗病毒治疗。

要避免盲目或不恰当使用抗菌药物

同时，还要避免盲目或不恰当使用抗菌药物。不能以低氧与病变范围决定抗菌药物级别！

直播到这里，王一民医生特别想和同行们强调的是，对越重的病人越应该早点做病原学检查，这和早治疗一样重要。詹庆元教授也强调了这一点，他还指出临床很重要。例如上述病例，在考虑抗细菌治疗的时候，看痰的形状如何非常重要。单纯的流感感染痰是很少的。

如何看待激素治疗

激素治疗也不提倡。对于ARDS来说，激素治疗存在以下问题：急性期无效；纤维增殖期不改善病死率；发病14天后使用增加病死率。对于感染性休克存在以下问题：逆转休克但不降低病死率；仅限于充分液体复苏后升压药物仍无法维持满意血压的患者。对于抗炎症治疗来说，则不能改善病死率。

而且，皮质激素治疗H1N1会增加病死率。詹庆元教授举例，纳入288例住院H7N9病毒性肺炎患者，年龄中位数 58 (45-68) 岁，男性占69.8%，住院病死率31.9%。其中204 (70.8%) 接受糖皮质激素辅助治疗。得出的结论是，无论所有患者还是ARDS患者：大剂量激素增加H7N9禽流感患者30/60天病死率！小剂量激素无明显影响。

王一民医生还指出，早期不用激素，是因为早期是感染最重的阶段，控制感染肯定不用激素，而要用抗生素。而后期感染控制了，病人也逐渐恢复，从继发性肺炎、肺纤维化的角度看，可以用一点激素，但有待于更多的循证医学证据。这也是大家面前关注的后流感问题。

插管的时机

关于插管的时机，詹庆元教授指出，上述病例的治疗过程中，二氧化碳是逐渐增加的，其实这不是好事。很多人可能关注呼吸频率和氧和，氧和是很重要的。但这个病人更能表现他病情严重程度的，除了呼吸频率和氧和，二氧化碳是非常重要的。如果缺氧会代偿，通过呼吸频率来代偿。如果代偿过度，二氧化碳是低的；如果代偿不了，二氧化碳会升高。在二氧化碳升高的时候，就该考虑早早给病人插管。

关于这个病例，直播中还讨论了更多的问题，例如呼吸支持方式的选择，什么时候从无创到有创？临床上要看什么指标？有创通气还有哪些好处？

另外，出血、感染、气压伤是ECMO的主要并发症。像于歆医生提出的那样，如果把ECMO时间提前，会不会可以减少发生纤维化的程度？减少反复感染的风险？另外，ECMO的最佳撤机时机又是什么时候？

詹庆元教授总结，如果能前瞻性地设计一些研究、开展一些重要问题的研究，对于以后的流感问题的研究是很重要的。另外，重症流感的组织管理和团队的问题也很重要，重症流感的救治不只是药物、技术和设备的问题，院感的防控问题、集中收治的问题、让ECMO在最有效最安全的情况下持续运转的问题，有很多地方需要努力，大家一起努力肯定能将流感尽快抗过去。

2月12日，岳父经治专家詹庆元等人再度在“呼吸界”微信公号发文详解《流感下的北京中年》一文中的流感，细说被医生称为“魔肺”的人工肺到底能否救命？

观点一：流感不是感冒，早期识别流感至关重要

流感是一种古老疾病，发病率高，易引起暴发，且易导致严重并发症。

1918年西班牙大流感造成超过5000万人死亡，2009年新型H1N1流感在我国多省市大面积暴发，全球死亡人数超过18000人。2013年我国暴发人感染H7N9禽流感，截至目前全国重症死亡率接近40%。

普通感冒临床症状较轻，主要表现为流涕、鼻塞、发热、咽痛等，一般1周内自愈，很少影响正常工作和学习，很少出现肺炎、心肌炎等并发症。

流感不然，部分患者会出现肺炎等并发症可发展为重症流感，少数重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和/或多脏器衰竭而死亡，本文中老年男性就是发展为ARDS及多器官功能衰竭最后死亡。

观点二：有的流感不能「抗」，尤其是高危人群感染流感

重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇和有慢性基础疾病患者中。

重症流感指有并发症的流感病例，如肺炎（最常见）、神经系统损伤、心肌损伤、肌炎、脓毒症休克等。

流感高危人群：

1、居住养老院、或者其他慢性疾病管理场所，以及因为慢性病住院的患者

2、≥65岁老年人，5岁以下儿童，孕妇

3、慢性气道疾病患者，例如慢阻肺、支气管哮喘、支气管扩张症等

4、存在意识障碍、脊髓损伤、癫痫、神经肌肉疾病等问题的患者，气道分泌物引流不畅；

5、心力衰竭患者

6、恶性肿瘤患者，免疫缺陷人群（HIV感染，器官移植术后，长期服用激素的患者等）

7、慢性肝肾功能不全患者

8、糖尿病患者等

9、肥胖者（BMI＞35，或者BMI＞32同时有其他并发症时）

观点三：重症流感要早识别早治疗

流感肺炎是重症流感最常见类型。常继发细菌性肺炎（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等）、真菌性肺炎（曲霉菌肺炎）。流感发病后1周内病情加重常合并细菌感染，或在流感恢复期后病情反而加重，再次出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰等。

临床研究发现，通过常规肺炎严重评分（PSI评分）和CURB-65评分容易低估重症病毒性肺炎严重程度，曹彬教授团队发现淋巴细胞计数下降和氧合指数下降可以识别重症病例。基础研究发现T淋巴细胞参与甲流肺炎免疫肺损伤，流感特异性CD4+和CD8+ T细胞免疫反应水平与患者肺损伤严重程度相关，尤其在疾病急性期，以特异性CD8+ T细胞反应为主。同时，外周血淋巴细胞减少与流感继发耐药细菌院内感染相关。

因此重症流感病例临床表现为白细胞正常，但淋巴细胞计数下降明显，因此表现为中性粒细胞比例升高，而这种表现并不提示严重细菌感染，因此应早期认识重症流感，而不应仅单纯认为中性粒细胞比例升高而过分考虑细菌感染。

胸部CT常对病毒性肺炎有一定鉴别意义，多叶段受累，表现为磨玻璃改变时，应该警惕病毒性肺炎可能。

观点四：激素不能降低重症病毒性肺炎病死率，不能改善预后

甲型H1N1流感肺炎研究中显示大剂量糖皮质激素不能降低患者病死率，同样来自曹彬教授团队研究显示重症H7N9禽流感肺炎，大剂量激素使用（超过2mg /kg）增加患者30天病死率。会大大增加继发细菌感染，延长病毒排毒时间。因此Crit Care Med杂志发病述评：「流感病毒肺炎激素治疗，该停止了！」（Corticosteroids for Influenza pneumonia： Hold off for now！）

重症病毒性肺炎治疗仍存在很多困难，如何更好的识别重症病例，如何早期给予规范治疗，如何合理抗菌药物使用，如何应用恰当的呼吸支持方式选择，都需要我们进行更多地临床研究来解释。

被医生称为「魔肺」的人工肺 到底能否救命？

体外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）又称为体外生命支持，是通过将体内血液引出经过体外的膜肺和血泵再输回体内的方式，对急性呼吸或循环衰竭的患者进行呼吸或循环的全部或部分支持。

ECMO是一种生命支持手段

我们在与患者家属交流的过程中，很多次都被问到类似于「病人上了呼吸机就能好吗」「我的家人上了ECMO是不是就有救了」这样的问题。我常常这样解释：病人就如同等待救援的落水者，决定他是不是可以得救的，不仅包括他的水性（患者本身的情况）、营救方式（治疗手段的选择）、周围是风平浪静还是惊涛骇浪（打击的严重程度），还需要天时、地利、人和等等各种契机，而呼吸机/ECMO种种支持手段，就如同抛入水中的皮筏，它能让本可能快速沉水的人支撑更多的时间。而在这个过程中，落水者可能始终未被发现（病因不明），可能遇到新的恶劣环境（二重打击），可能因为体力不支（免疫受损）等等原因而最终未能获救，但不容置疑的是，皮筏的存在，至少在一定程度上让更多的人获得被救的机会。简单来说，ECMO作为一种生命支持的手段，与呼吸机一样，它们存在的意义，并不能治疗原发疾病，而是为治疗引起急性呼吸或循环衰竭的原发疾病赢得更多的时间。

ECMO技术的开展需要严格而系统地培训

作为一种有创的支持手段，患者在接受呼吸机支持的过程中，可能因自然屏障打开或非生理性作用方式而出现机械通气相关性肺炎或肺损伤等等并发症，而ECMO支持同样因为技术本身的需要而使患者处于非生理的暴露下，如全身肝素抗凝，如深静脉导管的长期置入，这些暴露使患者不得不时刻处于血栓、出血、感染等等风险中。毋庸置疑，ECMO能为患者带来呼吸机无法比拟的好处，如能提供更高水平的氧合与通气支持，能让心肺得到充分的休息，甚至能让患者在清醒的状态下得到治疗（awaking ECMO）。但我们同样需要看到，与机械通气的并发症相比，ECMO的并发症往往来得更急骤，后果更严重，很多时候防不胜防，当它们中的一个或几个忽然出现时，我们便束手无策，无力回天。这也是为什么ECMO并没有像呼吸机一样广泛存在于每一个重症监护病房，也是为什么ECMO技术的开展不仅需要严格而系统地培训，还需要一个成熟的密切配合的团队，也是为什么我们需要严格筛选合适的患者来接受支持，也是为什么只有在患者呼吸或循环衰竭到一定的程度才考虑应用这项支持技术。

ECMO让更多可能无法挽救的患者赢得治疗机会

另外一个现实却无法避免的问题是，在目前的医疗体系下，ECMO相关的医疗费用几乎全由患者自付，单纯ECMO开机便需要6～7万的花费，并非普通家庭所能轻易承担。并且，很多接受ECMO支持的患者，并不是单纯的呼吸或者循环衰竭，还可能需要抗生素、镇痛镇静、肾脏替代、气管镜检查等等方式共同维系支持与治疗，监护室中每天的花费常常令一个家庭不得不面临繁重的债务。而在这个流感肆虐的冬季，我们更是非常遗憾地目睹了太多患者因为非病情相关的原因错过或丧失了接受治疗的机会。

我们常把膜肺说成「魔肺」，是因为ECMO的出现，让更多因为流感或者其他疾病本可能无法挽救的患者赢得治疗的机会，但我们也实实在在感受到流感的威力，它快速击垮了很多既往健康的青壮年，更夺去了很多老人、孕妇、免疫力低下的人的生命。人类进化的历史见证了世界各地的流感的一次又一次爆发，我们能做的，也是我们所希望的，是尽我们的能力从这一次又一次的打击中获得更多的经验，挽救更多的生命。

ECMO是保一方百姓平安之重器

中日医院呼吸与危重症医学科四部与五部自2013年8月22日开展第一例ECMO以来，从2013年完成3例，2014年4例、2015年5例、2016年14例，2017年的76例，2018年开春的28例！呼吸四部与五部在ECMO救治呼吸危重患者上不单有了量的积累，更迎来了质的飞跃，收获了无数的生命奇迹：17岁的花季少年，26岁刚行剖腹产的孕妈妈，30岁的文艺女青年，31岁的家庭顶梁柱，82岁的重症肺炎……其中4例ECMO的终极生命支持治疗分别高达70天、71天、70天与122天，并全部存活出院！

（资料来源：呼吸界微信公号）